На основании проведенного анализа авторы выделили 3 перекрестные группы пациентов, установив их гетерогенность. Первая группа (23 ребенка) характеризовалась персистирующей лихорадкой, выраженной воспалительной активностью, напоминая по своим признакам клиническую картину БК и СТШ. У 29 детей, сформировавших вторую группу, развился кардиогенный шок вследствие дисфункции ЛЖ, подтвержденной по данным ЭхоКГ (62%, 18/29 пациентов), сопровождающейся повышением уровня тропонина (66%, 19/29 пациентов) и NT-proBNP (100%, 11/11). Среди больных данной группы у 4 пациентов отмечалось нарушение ритма сердца: атриовентрикулярная блокада (АВБ) с частой наджелудочковой экстрасистолией; плохо купируемая тахикардия с широким комплексом QRS, связанная с низким сердечным выбросом на фоне ЭКМО; мерцательная аритмия, купируемая амиодароном; АВБ II степени, прекратившаяся самостоятельно. Пациенты, у которых развивался шок, имели более высокий уровень нейтрофилов, СРБ, тропонина и NT-proBNP, более низкий уровень альбумина, лимфоцитов, по сравнению с пациентами без шока. Третью группу составили 7 детей, которые клинически соответствовали диагностическим критериям БК, из них у одного ребенка развился шок. После выявления АКА эта группа составила 13 детей. ЭхоКГ была выполнена 55 детей, эктазия (z-score >2) коронарных артерий отмечалась у 8 детей, в том числе у 7 с z-score более 2,5, у 2 – с z-score >10 (гигантские АКА). АКА развились у 8 детей: у 1 ребенка с лихорадкой и выраженным воспалительным синдромом, у 5 детей с только шоком, у 1 с симптомами БК, у 1 – с БК, осложнившейся шоком. Один ребенок погиб от ишемического инсульта [13].
США. В журнале "JAMA" 8 июня 2020 г. была описана серия наблюдений из 17 детей из США, госпитализированных с 18 апреля по 5 мая 2020 г., с длительной лихорадкой, системным воспалением, шоком, органной дисфункцией, симптомами, напоминающими БК (полная форма – 8 детей, неполная – 5) или СТШ, сниженной функцией ЛЖ, имеющих доказательства недавно перенесенной COVID-19. Средний возраст пациентов составил 8 (1,8–16) лет, средняя продолжительность лихорадки – 5 (1–12) дней. По расовой/ этнической принадлежности больные распределялись следующим образом: евреи-ашкенази – 6 (35%), европеоиды (светлокожие) – 6 (35%), негроиды (темнокожие) – 4 (24%), монголоиды – 1 (6%). У больных были зарегистрированы следующие симптомы: боли в животе, рвота и/или диарея (88%), шок (76%), сыпь (71%), конъюнктивит (65%), хейлит (53%), головные боли, ригидность затылочных мышц, изменение зрения (47%), кашель, одышка (41%), шейная лимфаденопатия (35%). Уровни воспалительных маркеров были повышены у всех пациентов, у большинства была лимфопения (71%), повышенный уровень тропонина T (82%), NT-proBNP (88%), ИЛ-6 (94%). Изучение цитокинового профиля у 8 пациентов показало повышенные уровни рецепторов ИЛ-2, ИЛ-18 и лиганда хемокина 9 (CXCL 9) у всех и незначительное увеличение уровня интерферона-γ (у 3) и ИЛ-8 (у 2). Уровни фактора некроза опухолей-α, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13 были нормальными. В лечении в условиях ОРИТ нуждались 88% пациентов, в инотропной поддержке – 59%, 71% получали метилпреднизолон, 21% – гидрокортизон, 76% – ИГВВ, 65% – эноксапарин, один пациент получил тоцилизумаб. У одного пациента сформировались АКА [14].
29 июня 2020 г. в публикации из США были обобщены данные о наибольшем в настоящее время числе (186) детей и подростков с ДМВС, наблюдавшихся в различных медицинских центрах в 26 штатах в период с 15 марта по 20 мая 2020 г. Определение случая ДМВС включало 6 критериев: 1) тяжесть состояния, требующая госпитализации; 2) возраст младше 21 года; 3) лихорадка (температура тела > 38,0 °C) или лихорадка в анамнезе длительностью не менее 24 часов; 4) лабораторные признаки воспаления; 5) полиорганное поражение (вовлечение по меньшей мере двух систем органов); 6) маркеры инфекции, вызванной SARS-CoV-2, подтвержденной с помощью ПЦР, теста на антитела или наличие данных о контакте с больными COVID-19 в течение 4 недель до появления симптомов ДМВС. 35 (19%) пациентов были светлокожими неиспаноязычными, 46 (25%) были темнокожими неиспаноязычными, 9 (5%) были другой расы и неиспаноязычными, 57 (31%) были испаноязычными или латиноамериканцами, и 41 (22%) пациент – неизвестной расы.
Средний возраст больных составил 8,3 года, 115 пациентов (62%) были мужского пола, 135 пациентов (73%) ранее были здоровы; у 131 пациента (70%) инфекция, вызванная SARS-CoV-2, была подтверждена с помощью ПЦР или тестирования на антитела. У 45 (29%) детей из 153 с известным ИМТ имело место ожирение; 51 (27%) ребенок имел по крайней мере одно сопутствующее хроническое заболевание, кроме ожирения. В патологический процесс были вовлечены ЖКТ у 171 (92%) пациента, сердечно-сосудистая система – у 149 (80%) пациентов, гематологические нарушения имели место у 142 (76%) пациентов, поражение кожи и слизистых оболочек у 137 (74%) пациентов, дыхательной системы – у 131 (70%) пациента. Вовлечение органов и систем оценивалось на основании клинических и лабораторных данных. Так, поражение сердечно-сосудистой системы определялось при наличии любого из следующих признаков: получение вазопрессорной или вазоактивной поддержки, ЭхоКГ-изменения (фракция выброса ЛЖ менее 55%, эктазии/аневризмы коронарных артерий, перикардит, перикардиальный выпот, повышенные уровня тропонина или BNP), нарушение ритма сердца, отек легких вследствие сердечной недостаточности или потребность в сердечно-легочной реанимация.
Медиана продолжительности госпитализации составила 7 дней [ИКР от 4 до 10]; 148 пациентам (80%) потребовалась интенсивная терапия. Дыхательная недостаточность развилась у 109 (59%) пациентов; при этом 85 (78%) из них не имели предрасполагающих к дыхательной недостаточности респираторных заболеваний. 37 (20%) пациентов находились на инвазивной, и 32 (17%) – на неинвазивной ИВЛ. 90 (48%) больных получали вазопрессоры, 4 (2%) пациента умерли. Возраст умерших пациентов составлял от 10 до 16 лет, из них у 2 пациентов были предрасполагающие факторы, 3 пациента находились на ЭКМО. АКА (z-score диаметра коронарных артерий ≥2,5) были обнаружены у 15 пациентов (8%), 74 (40%) пациента соответствовали диагностическим критериям полной или неполной формы БК. У большинства пациентов (171, 92%) выявлялись четыре или более лабораторных биомаркера воспаления, чаще всего – повышенный уровень СОЭ или СРБ, также выявлялись лимфопения, нейтрофилез, повышенный уровень ферритина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), D-димера, гипоальбуминемия, анемия, тромбоцитопения, удлинение международного нормализованного отношения (МНО), повышенный уровень фибриногена (табл. 1) [15].
Собственные данные. В период с 17 мая по 6 июля 2020 г. в МДГКБ ДЗМ было госпитализировано 19 детей с ДМВС, ассоциированным с COVID-19. Подробные сведения о демографической характеристике пациентов, течении заболевания у них, результатах обследований, терапии и исходах в сопоставлении с сериями наблюдений наших зарубежных коллег представлены в табл. 1. Из 19 детей 4 ребенка были монголоидной расы. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости у 5 из 19 больных была верифицирована брыжеечная лимфаденопатия, 1 ребенку проводилась лапароскопия в связи с флегмонозным аппендицитом. Можно видеть в целом сходство по большинству проанализированных признаков пациентов с ДМВС в сериях наблюдений из разных стран мира.