ОЦЕНКА, ВЕДЕНИЕ И ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ

23 мая 2020 г. было опубликовано первое руководство, посвященное диагностике и терапии ДМВС, Западного региона штата Нью-Йорк (США), включающее критерии CDC, в котором представлен следующий алгоритм ведения пациентов (рис. 29). В соответствии с данным алгоритмом терапия зависит от клинических проявлений и тяжести заболевания. Антибиотики подбираются эмпирически, в начале заболевания они рекомендованы всем пациентам, так как симптомы ДМВС сходны с симптомами бактериальных инфекций. При легком течении рекомендован цефтриаксон, при преобладании гастроинтестинальных симптомов – метронидазол, при тяжелом течении или шоке – комбинация ванкомицина, клиндамицина и цефепима или комбинация ванкомицина, меропенема и гентамицина. Включение в терапию СТШ клиндамицина связано со способностью данного препарата ингибировать токсинообразование. Ремдесивир является новым противовирусным препаратом, относящимся к аналогам нуклеотидов, который был разрешен 1 мая 2020 г. управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США для лечения COVID-19. Доза для детей составляет 5 мг/кг в/в однократно (максимальная доза 200 мг) в первый день, затем 2,5 мг/кг (максимальная доза 100 мг) в/в, ежедневно в течение девяти дней (в РФ в настоящее время не зарегистрирован).

Другие лекарственные препараты включают ИГВВ (2 г/кг в течение суток), АСК (80–100 мг/кг/сут в 4 приема), ГКС, генно-инженерные биологические препараты (анакинра и тоцилизумаб). Согласно данному руководству, показаниями для терапии ИГВВ могут быть признаки БК/КПЗ, чрезмерного воспаления (ферритин >700 нг/мл, СРБ >130 г/дл, полиорганная недостаточность) или поражение сердца. Симптомы БК следует оценить через 24–36 ч после окончания инфузии ИГВВ, при сохранении лихорадки и признаков заболевания или ухудшении состояния ИГВВ может быть назначен повторно.

ИГВВ, при сохранении лихорадки и признаков заболевания или ухудшении состояния ИГВВ может быть назначен повторно.

Пациентам с КПЗ из категорий высокого риска (младенцы, представители монголоидной расы, синдром шока при БК, CРБ> 130 г/дл, z-score диаметра коронарных артерий при проведении ЭхоКГ при поступлении >2,5 или обнаружение АКА) рекомендуется назначать 2 г/кг ИГВВ в виде однократной инфузии в сочетании с трехдневным курсом пульс-терапии метилпреднизолоном. При сохранении симптомов и отсутствии эффекта от первой линии лечения, рекомендуется вторая доза ИГВВ или инфликсимаб. У некоторых пациентов наблюдается тяжелое течение заболевания с развитием «цитокинового шторма» без симптомов БК, этим пациентам рекомендуется анакинра и ГКС, особенно, если они не отвечают на поддерживающее лечение или первую линию терапии [29]. Лечение САМ включает ГКС, анакинру и тоцилизумаб.

Стратегии в отношении профилактической антикоагулянтной терапии при COVID-19 у детей различаются в разных стационарах, многие применяют минимальную профилактическую дозу антикоагулянтов. Так, эноксапарин показан у больных в критическом состоянии и госпитализированных пациентов со значительными нарушениями коагуляция (высокий уровень D-димера, фибриногена). Пациенты с АКА нуждаются в терапевтических дозах антикоагулянтов и антиагрегантов. У детей с симптомами шока проводится кардиотоническая и респираторная поддержка [7].

Персонифицированный подход к назначению иммуномодулирующей, антиагрегантной и антикоагулянтной терапии ДМВС приведен также в другом недавнем (17 июня 2020 г.) согласительном документе Американского колледжа ревматологии (табл. 3).

Таблица 3 Иммуномодулирующая, антиагрегантная и антикоагулянтная терапия детского мультисистемного воспалительного синдрома [30]

• Пациенты с ДМВС и подтвержденным тромбозом или фракцией выброса ЛЖ <35% должны получать терапевтические дозы антикоагулянта эноксапарина в течение как минимум 2 недель после выписки из больницы
• Показания к более длительному амбулаторному приему эноксапарина: эктазии коронарных артерий с z-score >10 (лечение не определено), подтвержденный тромбоз (в течение ≥ 3 месяцев – до лизиса тромба), дисфункция ЛЖ от средней до тяжелой степени
• Подход к антиагрегантному и антикоагулянтному лечению у пациентов с ДМВС, которые не соответствуют вышеуказанным критериям, должен основываться на риске возникновения тромбоза

Примечание. Можно использовать следующий подход к дозированию ГКС у детей (по преднизолону) – низкие дозы – 0,3–0,5 мг/кг/сут.; средние дозы – 1 мг/кг/сут.; высокие дозы – 2 мг/кг/сут.; пульс-терапия (метилпреднизолон) – 10–30 мг/кг/сут. (примечание авторов).

Рис. 2. Эритема и отек ладоней пациента 17.05.2020 г.

Рис. 3. Компьютерная томография органов грудной клетки пациента 17.05.2020 г. (6-й день болезни, комментарии в тексте)

Рис. 5. Шелушение кистей пациента. 29.05.2020 (17-й день болезни)

Рис. 6. Электрокардиограмма пациентки

Рис. 7. Сыпь на конечностях, отечность кистей у пациентки

Рис. 9. В просвете альвеол многочисленные альвеолярные макрофаги, слущенный альвеолярный эпителий, эритроциты. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×200

Рис. 11. В мелких сосудах легких отмечается деструкция стенок, в их просвете краевое стояние лейкоцитов.

Окрашивание гематоксилином и эозином, ×600

Рис. 13. В отличие от миокарда воспалительная инфильтрация эндокарда частичная. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×100

Рис. 15. Деструктивный васкулит мелко- и среднекалиберных сосудов в толще миокарда. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×200

Рис. 17. В интерстиции почки выраженные инфильтраты, представленные лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, нейтрофилами и их предшественниками.

Окрашивание гематоксилином и эозином, ×100

Рис. 19. Признаки выраженного пиелита.

Окрашивание гематоксилином и эозином, ×40

Рис. 21. Воспалительная инфильтрация мозговых оболочек, деструктивный васкулит. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×200

Рис. 23. Лимфатические узлы с выраженной делимфатизацией, отек стромы. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×40

Рис. 25. Признаки акцидентальной инволюции тимуса: делимфотизация органа, мелкие тельца Гассаля; отек стромы. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×40

Рис. 27. В костном мозге явления диспоэза, определяются многочисленные незрелые формы миелоидной линии; вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

Окрашивание гематоксилином и эозином, ×400

Рис. 28. В жировой клетчатке в различных регионах вокруг некоторых внутренних органов визуализируются множественные полиморфно-клеточные инфильтраты, встречаются фокусы некрозов. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×40