9. Физическая активность пациентов с доказанными ССЗ

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Пациенты с ССЗ (III группа здоровья) требуют особого подхода и активного вовлечения в физические программы кардиореабилитации и вторичной профилактики. Такие программы должны определяться индивидуально с учетом клинического состояния пациента и риска развития возможных ССО.

Пациенты, перенесшие ИМ, эндоваскулярные вмешательства или операции на сердце, имеющие стабильную стенокардию или ХСН и т.д., участвующие в программах кардиореабилитации, по завершении ее III этапа продолжают свое участие в физических программах вторичной профилактики под регулярным диспансерным наблюдением врача и при непосредственном участии врача по ЛФК, инстуктора-методиста по ЛФК.

Противопоказаниями для участия пациентов с ССЗ (ИБС) в длительных программах ФТ являются:

Острый ИМ и нестабильная стенокардия.
Частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV функционального класса – ФК).
Аневризма левого желудочка: острая и подострая.
Нарушения сердечного ритма: пароксизмальные, прогностически неблагоприятные и опасные тахиаритмии, синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая.
Нарушения проводимости сердца: атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, полная блокада ножек пучка Гиса (больные с имплантированными кардиостимуляторами вполне могут участвовать в ФТ).
ХСН IV ФК по NYHA.
АГ со стабильным повышением АД: САД>180 мм рт. ст. и ДАД>100 мм рт. ст.
Документированные (выписка из истории болезни) нарушения мозгового кровообращения (не ранее чем через 6 мес) с явными остаточными неврологическими проявлениями, мешающими участию в групповых ФТ.
Подтвержденное допплеровским методом атеросклеротическое поражение наружных или внутренних сонных артерий (>50%), в том числе и без клинических проявлений.
Наличие в анамнезе тромбоэмболических осложнений, синкопальных состояний.
Синдром перемежающейся хромоты.
Осложненные формы варикозного расширения вен (тромбофлебиты, флеботромбозы).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и ранее 6 мес после обострения, в особенности при наличии желудочно-кишечного кровотечения в анамнезе.
Тяжелые формы ангиопатий.
Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями функции внутренних органов (хроническая легочная, печеночная, почечная недостаточность), заболевания нейроэндокринной и психической сферы.
Сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, мешающие проведению ФТ (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, последствия травм и операций, дискогенные радикулиты и др.).

Принцип дозирования тренирующей нагрузки у больных ССЗ представлен в разделе 8.3.1. Пациенты с ССЗ при стабильном клиническом состоянии могут выполнять аэробные физические упражнения умеренной интенсивности 3–5 раз в неделю с продолжительностью занятия 30 мин. Пациенты с повышенным риском ССО должны следовать строго индивидуализированной программе упражнений с учетом переносимости ФН.

Таблица 19. Оценка типа реакции пациентов на тренировочные ФН (по Л.И.Фогельсону в модификации Д.М.Аронова, 1983)

Показатели	Тип реакции
Показатели	Физиологический (нормальный)	Промежуточный (пороговый)	Патологический
Клинические данные
Утомление	Умеренное или выраженное, но быстро проходящее	Выраженное, проходящее в течение 5 мин	Выраженное, длительно сохраняется
Боли в области сердца	Нет	Нерегулярные, легко купируются без нитроглицерина	Боль снимается только нитроглицерином
Одышка	Нет	Незначительная, быстро проходит (3–5 мин)	Выраженная, длительно сохраняется
АД и пульс	В пределах, рекомендуемых при ФТ	Кратковременное (5 мин) превышение рекомендуемых пределов с периодом восстановления от 5 до 10 мин	Длительное (более 5 мин) превышение рекомендуемых пределов с увеличением периода восстановления более 10 мин или урежение ЧСС
Электрокардиографические данные
Смещение сегмента S–Т	Не более 0,5 мм	Ишемическое, до 1 мм с восстановлением через 3–5 мин	Ишемическое, более 2 мм с восстановлением через 5 мин и более
Аритмии	Нет	Единичные (4:40) экстрасистолы	Выраженные, пароксизмального характера
Нарушения проводимости	Нет	Нарушения внутрижелудочковой проводимости с шириной QRS не более 0,12 с	Блокада ветвей пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада

Общая схема длительных ФТ на примере больных ИБС II–III ФК представлена в Приложении 12 (по Д.М.Аронову, М.Г.Бубновой, Н.К.Новиковой, 2008). Схемы занятий больных стабильной ИБС на разных этапах (подготовительном, основном и поддерживающем) даются в Приложении 13. Количество занятий на подготовительном этапе для пациентов с ИБС II ФК – 10–12 и для пациентов с ИБС III ФК – 12–15; продолжительность занятий – до 45 мин. Количество занятий на основном этапе для пациентов с ИБС II ФК – 25 и для пациентов с ИБС III ФК – 30; продолжительность занятия – до 60 мин. Количество занятий на поддерживающем этапе не ограничено: в амбулаторных условиях для пациентов с ИБС II ФК – 25 и для пациентов с ИБС III ФК – 30, далее самостоятельно в домашних условиях.

Для граждан III группы здоровья очень важен контроль клинического состояния в процессе ФТ, простейшими методами которого являются опрос, осмотр, измерение АД и пульса, у больных ССЗ желательно также использование постоянного контроля за ЧСС и ЭКГ с помощью современных технических методов. Данные наблюдения регулярно должны заноситься в общую тетрадь учета. В любое время проведения ФТ должна иметься возможность снятия ЭКГ по срочным показаниям.

При возрастающих нагрузках любого вида в норме уровни АД и ЧСС повышаются, хотя их физиологический прирост в зависимости от вида ФН варьирует. При этом учащение пульса на высоте ФН и в первые 3 мин после ее прекращения не должно быть более чем на 20 ударов, а дыхания – не более чем на 6 в 1 мин. Допускается повышение (от исходного) САД на 20–40 мм рт. ст. и ДАД – на 10–12 мм рт. ст. У отдельных больных, напротив, может наблюдаться урежение пульса (но не более чем на 10 уд/мин) и снижение уровня АД (но не более чем на 10 мм рт. ст.). Эта реакция является допустимой. В то же время превышение установленных норм нежелательно, так как это сопряжено с передозировкой ФН и со всеми возможными негативными последствиями. Назначаемая пациенту ФТ должна быть адекватна его функциональному состоянию и не вызывать каких-либо болевых ощущений и дискомфорта (табл. 19).

При признаках промежуточного типа реакции ССС на ФТ необходимо либо уменьшить уровень ФН, либо временно прервать ее выполнение до нормализации клинического состояния. Появление патологической реакции на ФТ – критерий ее экстренного прекращения и отстранения пациента от занятия. Вновь к физическим занятиям этот пациент может быть допущен после тщательного врачебного осмотра и регистрации ЭКГ. При промежуточном и патологическом типе реакции необходимо решить вопрос о плановом проведении контрольной пробы с ФН.

Больных ССЗ при стабильном клиническом состоянии необходимо поощрять к расширению ФА. Минимальной целью является аэробная ФА умеренной интенсивности (например, ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 30–40 мин (суммарно в течение дня) не менее 5 дней в неделю в сочетании с увеличением повседневной ФА.

Результаты исследований, выполненных в ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России (под руководством проф. Д.М.Аронова и проф. М.Г.Бубновой) показали положительное влияние программ ФТ умеренной интенсивности длительностью от 1,5 до 12 мес на показатели ФРС у разных категорий пациентов с ССЗ (табл. 20).

Итак, повышение ФРС, наблюдаемое в процессе систематических ФТ больных ССЗ, в том числе с сопутствующими состояниями, связано с уменьшением выраженности клинических симптомов заболевания, улучшением качества жизни больных, их психологического статуса (снижением частоты депрессии и тревоги) и снижением риска развития ССО.