Пациент, ФИО ___________________________ Возраст _______ Дата ___________________ Исходно: ЧСС ______ уд/мин САД _________ мм рт. ст. ДАД ______ мм рт. ст.
Выполненная дистанция:
Уровень I (<300 м) ______________ Уровень II (300–374 м) ____________________________
Уровень III (375–450 м) _____________ Уровень IV (>450 м) ___________________________
Количество остановок во время теста ____________ Продолжительность отдыха ________ Причина остановки_____________________________________________________________
Должный показатель: _____________
В конце теста: ЧСС ______ уд/мин САД ______ мм рт. ст. ДАД ______ мм рт. ст. (подчеркнуть)
| Шкала Борга (уровень усталости/напряжения) | Стенокардия | Одышка |
| 0 – ничего | 0 – нет стенокардии | 0 – нет одышки |
| 1 – очень легко | 1 – легкая стенокардия, едва ощутимая | 1 – умеренная, ощутимая |
| 2 – легко | 2 – умеренная, беспокоящая | 2 – умеренная, вызывающая некоторые трудности |
| 3 – умеренная нагрузка | 3 – тяжелая, сильно беспокоящая | 3 – средней тяжести, пациент может продолжать действия |
| 4 – довольно тяжело | 4 – наиболее сильная боль, испытываемая когдалибо | 4 – средней тяжести, пациент не может продолжать действия |
| 5 – тяжело |
| 6 – тяжело |
| 8 – очень тяжело |
| 9 – очень, очень тяжело |
| 10 – максимальная нагрузка |
Примечание. Перед выполнением теста с 6-минутной ходьбой покажите шкалу Борга (табл. 10) пациенту и попросите оценить его уровень своей одышки, а далее уровень своей усталости/напряжения. В конце теста напомните пациенту исходный уровень одышки и усталости/напряжения и попросите оценить их после завершения теста.