1. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ И ЭВТАНАЗИЯ: ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ XXI ВЕКА

Во многих странах мира в последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа пациентов, страдающих различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, в том числе - находящихся в терминальной стадии их развития, которые нуждаются в оказании паллиативной помощи.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) трактует паллиативную помощь как «... активную всеобъемлющую помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем. Целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациентов и членов их семей».

Вопросы оказания паллиативной помощи и вопросы эвтаназии являются актуальными не только в России, но и во многих зарубежных странах. При этом проблемам инкурабельных больных необходимо уделять гораздо больше внимания, позволяя каждому пациенту и членам его семьи получать необходимую медицинскую, психологическую, духовную, социальную и юридическую поддержку. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, человек не должен оставаться без помощи и поддержки.

К контингенту больных с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в первую очередь необходимо отнести пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Данные экспертов Всемирной Организации Здравоохранения свидетельствуют, что ежегодно в мире регистрируется более 10 миллионов случаев впервые диагностированных онкологических заболеваний. Большая часть инкурабельных пациентов - лица пожилого и старческого возраста, имеющие множественные сопутствующие заболевания. По статистике в Российской Федерации более 70% случаев онкологических заболеваний диагностируется именно у пожилых людей в возрасте от 60 лет и старше.

Концепция паллиативной помощи состоит в том, что борьба с болью, решение психологических, социальных или духовных проблем пациентов приобретает первостепенное значение, а целью паллиативной помощи становится достижение не на словах, а на деле максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей.

В оказании паллиативной помощи в первую очередь нуждаются:

• инкурабельные онкологические больные;
• пациенты, перенесшие инсульт;
• больные в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Кроме того, в последние годы обсуждается вопрос о необходимости оказания паллиативной помощи пациентам с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, находящимся в терминальной стадии развития болезни (терминальная некорригируемая стадия хронической почечной недостаточности различного генеза; терминальная стадия хронической недостаточности систем кровообращения и дыхания, некорригируемая или плохо поддающаяся коррекции; терминальная стадия цирроза печени с выраженной декомпенсированной портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью; перелом шейки бедра; дегенеративные заболевания костно-суставной системы; травмы позвоночника; рассеянный энцефаломиелит и др. Большое значение при этом приобретает гуманное отношение самого общества к людям, обреченным на смерть вследствие своего тяжелого заболевания. Не вызывает сомнения тот факт, что существующее в обществе уважение к человеку должно быть направлено к каждой отдельной личности и, особенно - к таким явлениям, как жизнь и смерть.

Целью паллиативной помощи является не поощрение «ускорять наступление смерти», а достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни инкурабельных больных, страдающих тяжелыми неизлечимыми заболеваниями, и у их родственников, необходим комплексный подход к решению целого ряда проблем.

В последние годы во многих странах стал активно обсуждаться вопрос о возможности применения эвтаназии для тяжелых инкурабельных больных. Однако каждое государство относится к решению данной проблемы по-разному, исходя из своих исторических, политических и религиозных принципов. Например, в США проблема оказания паллиативной помощи и эвтаназии, как и во всем мире, существует, но она обсуждается в средствах массовой информации достаточно корректно. При этом проводимые исследования тактично поддерживают идею бороться за жизнь инкурабельного пациента при любых обстоятельствах, позволяя обеспечивать наиболее оптимальное в данных условиях качество его жизни. В настоящее время эвтаназия в США законодательно запрещена.

Результаты социологического опроса инкурабельных больных, проведенного в 1995 г. в

Соединенных Штатах Америки, продемонстрировали, что 9% из опрошенных пациентов высказали желание помочь им умереть, что было обусловлено не только болью и слабой социальной поддержкой, но и глубиной депрессии опрашиваемых. После двух недель индивидуальных занятий с психотерапевтом 2/3 этих пациентов категорически отказались от желания смерти, что свидетельствует о чрезвычайно важном психотерапевтическом аспекте работы с тяжелыми инкурабельными больными.

Согласно статистическим данным, в Российской Федерации ежегодно умирает более 350 тысяч онкологических больных, из них 75% нуждаются в оказании паллиативной помощи и только 59% получают эту помощь.

На современном этапе развития российского здравоохранения существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи инкурабельным, и в первую очередь - онкологическим больным (Центры паллиативной помощи, хосписы, кабинеты противоболевой терапии, больницы и отделения сестринского ухода, отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров и др.). При этом выбор организационной формы оказания паллиативной помощи зависит как от региональных особенностей территориального построения и специфики структуры сети городских и сельских лечебно-профилактических учреждений территорий, кадровых ресурсов, так и от уровня финансирования и материально-технической базы учреждений здравоохранения. Весьма актуальной является проблема оказания паллиативной помощи жителям малых территорий и населенных пунктов.

Основной задачей оказания медицинской помощи умирающему больному становится обеспечение, насколько это возможно, качества жизни, достойного человека на его завершающем этапе. Еще в 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем Официальном докладе отметил: «С развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии».

Система паллиативной помощи предполагает не только медикаментозное лечение, но и целый комплекс мероприятий, направленных на решение психологических, социальных или духовных проблем больного и членов его семьи. В настоящее время концепция паллиативной помощи состоит в том, что преднамеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются.

К большому сожалению, в настоящее время в РФ не только в средствах массовой информации, но и в периодических медицинских изданиях вопросы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным обсуждаются крайне редко. Обращает на себя внимание тот факт, что многие участковые терапевты (врачи общей практики), которые курируют инкурабельных пациентов в амбулаторный условиях, не имеют соответствующей подготовки по паллиативной помощи.

Необходимо отметить, что в образовательных медицинских учреждениях на додипломном уровне на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения не представлены организационные и социально-медицинские аспекты паллиативной помощи.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости введения преподавания основ паллиативной помощи не только студентам вузов, но и на последипломном этапе как для врачей всех специальностей, так и для организаторов здравоохранения. В то же время в средних специальных учебных заведениях по подготовке сестринского персонала вопросам организации паллиативной помощи уделяется значительно больше внимания, чем в медицинских вузах.

На кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в рамках научного исследования по оптимизации социально-медицинских и организационных основ паллиативной помощи больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний проведен опрос организаторов здравоохранения, врачей разных специальностей, студентов старших курсов медицинских вузов и сестринского персонала на предмет их отношения к эвтаназии и паллиативной помощи умирающим больным. К чести опрашиваемых, необходимо отметить, что у 96% из них было отрицательное отношение к эвтаназии.

Паллиативная медицина направлена на достижение по возможности оптимального в конкретной ситуации качества жизни больного и его семьи, решение психологических, социальных, правовых и духовных проблем. В связи с этим, одной из актуальных по социальной значимости задач организации паллиативной помощи является оказание помощи родственникам.

Одного умирающего больного окружает 7-10 условно здоровых полноценных членов общества (родные, друзья, соседи, коллеги), которые находятся в разной степени тяжести психологической травматизации: чувство вины перед больным, чувство агрессии к медицине, депрессия, канцерофобия, суицидальные мысли, угроза потери рабочего места. Среди окружения больного формируется так называемый хронический дистресс (по некоторым данным смертность среди близких родственников онкологического больного возрастает на 40%). Работая с родственниками, паллиативная служба позволяет им выйти на работу, к исполнению своих гражданских обязанностей, снижает расходы здравоохранения на купирование последствий хронического дистресса.

Проблемы паллиативной медицины, касающиеся качества жизни, не обходят стороной и работающих в ней сотрудников. Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о подверженности работников паллиативной медицины формированию состояний личностной дезадаптации. Ряд исследователей отмечают что наиболее напряженной областью медицины по психоэмоциональной нагрузке является онкология.

К числу факторов риска профессионально-личностной дезадаптации в деятельности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, предоставляющих помощь онкологическим больным, следует отнести психологический «феномен (синдром) выгорания».

Основой концепции современной паллиативной медицины является качество жизни как конечная цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, социальных, правовых и духовных программ помощи больному и его семье. Все аспекты качества жизни взаимосвязаны в единую систему, что обязательно должно учитываться при оказании помощи пациенту и его близким.

В целом, круг задач паллиативной медицины весьма широк и разнообразен. Но все они, в конечном счете, направлены на решение основной комплексной задачи - максимально возможное обеспечение качества жизни инкурабельных пациентов. Качественная паллиативная помощь является единственной на современном этапе развития общества реальной медицинской, социальной, психологической и духовной поддержкой тяжелобольных людей и их близких.