2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

Этапы развития паллиативной помощи в России. Наиболее полное определение паллиативной (симптоматической) помощи представлено Всемирной Организацией Здравоохранения (1990 г.): «Паллиативная помощь - это активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем».

Основное положение паллиативной помощи заключается в том, что каждый человек имеет право на уважение, лечение и достойные условия жизни и смерти. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, человек не должен оставаться без помощи и поддержки.

Концепция паллиативной помощи состоит в том, что борьба с болью, решение психологических, социальных и духовных проблем больного приобретает первостепенное значение, а целью паллиативной помощи становится достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей.

В России зачатки паллиативной помощи закладывались уже в начале XX века. Так, организация ухода за больными с распространенными формами злокачественных новообразований стала одной из главных целей открытого в 1903 г. по инициативе проф. А.Л.Левшина на пожертвования фабриканта С.Морозова Ракового института при медицинском факультете Московского университета (ныне - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова). Такие же цели преследовала и Еленинская больница для бедных женщин, страдающих онкологическими заболеваниями, которая была построена в Санкт-Петербурге в 1911 г. на средства купцов Елисеевых.

Вопросам медицинской помощи терминальным больным посвящен ряд докладов русских ученых, которые были заслушаны на Первой международной конференции по изучению рака (1906 г.). На 1ом Всероссийском съезде по борьбе со злокачественными новообразованиями в 1914 г. было озвучено положение о том, что рак - болезнь социальная. Поэтому проблемами организации борьбы с этим онкологическим заболеванием и оказанием помощи больным в терминальной стадии должны заниматься не только энтузиасты, но и государство.

Особенности политического, экономического и духовного развития общества России последующих лет отодвинули на второй план на многие годы решение проблем оказания медико-социальной помощи инкурабельным больным на поздних стадиях развития заболеваний. Подобная ситуация была характерна не только для России, но и в целом для мировой медицины.

Широкая пропаганда научных исследований в области болевого синдрома, рекомендации ВОЗ, новая ситуация в системе здравоохранения России, как и в целом в обществе, определили существенные изменения общественного и медико-социального мнения по отношению к развитию паллиативной помощи. Первая попытка решения проблемы паллиативной помощи в России предпринята в середине 80-х годов прошлого века, когда на базе Московской городской больницы N 64 молодым главным врачом О.В.Рутковским (в последствии - Министр здравоохранения РФ) был создан прообраз отечественной хосписной помощи - отделение по уходу за умирающими онкологическими больными.

Начало 90-х годов XX столетия ознаменовалось возникновением специализированной, медикосоциальной, психологической помощи онкологическим больным с распространенными формами злокачественных новообразований в условиях специальных учреждений здравоохранения - хосписов. Всемирной Организации Здравоохранения рекомендуемый норматив числа хосписных коек составляет 25-30 коек на 300-400 тыс. населения. При таком положении больные с прогрессирующими формами хронических заболеваний на финальной стадии имели бы возможность быть госпитализированными по показаниям на длительный срок вплоть до конца жизни в хосписы, коечная сеть которых была бы достаточной для безотказной госпитализации больных, нуждающихся в паллиативной помощи. В развитых странах уже более трех десятилетий потребность населения в паллиативной помощи полностью удовлетворяется в условиях хосписов.

Исходя из вышеобозначенных рекомендаций ВОЗ, в России с численностью населения 145 млн. человек число коек паллиативной помощи должно составить от 9000 до 14000 коек. Однако в стране эта проблема решается крайне слабо. Так, по отчетным данным Минздравсоцразвития РФ за 2006 г. в целом по стране функционировало чуть более 1000 коек паллиативной помощи в 21-ом хосписе и 10 хосписных отделениях (отделениях паллиативной помощи) в структуре многопрофильных городских, районных и больниц сестринского ухода.

К сожалению, в России до сих пор паллиативная помощь не выделилась в самостоятельную специальность. В связи с этим до последнего времени в стране не регистрируются точные статистические данные о количестве больных с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии развития, находящихся на дому, в различных специализированных отделениях (хирургических, терапевтических, неврологических, онкологических и др.) стационаров участковых, районных, городских и других многопрофильных больниц, а также в домах сестринского ухода, в отделениях милосердия домов-интернатов системы социального обеспечения и т.д.

Вместе с тем, в ряде субъектов Российской Федерации и в первую очередь - в г.г. Москве и СанктПетербурге при существенной поддержке местных властей паллиативная помощь получила развитие на уровне стандартов цивилизованных стран в форме самостоятельных учреждений здравоохранения - хосписов, а также отделений паллиативной помощи (хосписных отделений) в многопрофильных больницах.

Так, в г. Санкт-Петербурге (лидере развития хосписного движения в России) система паллиативной помощи населению представлена 215-ю койками, из них - 130 коек в четырех хосписах как самостоятельных учреждениях здравоохранения и 85 коек - в хосписных отделениях (отделениях паллиативной помощи) в 4-х многопрофильных больницах города (NN 14, 18, 20 и 36). Проведенное нами исследование выявило: в г. Санкт-Петербурге при численности населения 4,5 млн. человек число коек паллиативной помощи составляет почти 5 на 100 тыс. населения, тогда (соответственно вышеприведенным рекомендуемым критериям ВОЗ) на 300 тыс. населения г. Санкт-Петербурга число коек паллиативной помощи составляет около 15, а на 400 тыс. - этот показатель достигает 20 коек, что приближается к уровню Европейских стран.

Первый хоспис в Москве начал действовать в 1994 году - сначала как организация, оказывающая помощь на дому (выездная служба) онкологическим больным IV клинической группы. В 1996 году был открыт стационар на 25 коек, вскоре стал действовать дневной стационар.

Следует отметить великолепные условия, созданные для больных в Первом Московском хосписе. Палаты для пациентов (на 1, 2 и 4 человек) просторны, оборудованы функциональными кроватями, средствами связи с сестринским постом, есть душевые и туалетные, каждая палата имеет отдельный выход во дворик. Если больной не в состоянии передвигаться, то на своей кровати он может быть вывезен во внутренний дворик или (если он православный христианин) в красивую, видную со всех сторон в этом московском районе, часовню.

Родственники больных имеют возможность оставаться со своими близкими в палате (или недалеко в отдельном помещении), сколько они того хотят. Условия работы персонала для организации деятельности «сложного организма» хосписа соответствуют всем требованиям, предъявляемым к учреждениям подобного рода.

Помимо хосписов в России существуют и другие организационные формы оказания паллиативной медицинской помощи. В 1991 году Минздрав РФ организовал Центр паллиативной помощи онкологическим больным, который в основном развивает паллиативную помощь нуждающимся в ней пациентам в рамках сложившейся службы специализированной помощи онкологическим больным (онкологические диспансеры и т.д.).

В определенной мере задачи оказания паллиативной медицинской помощи решаются также в больницах сестринского ухода, контингент пациентов которых не только онкологический, но и гериатрической.

Опыт работы российских хосписов свидетельствует, что среди их пациентов выделяются две группы - социально защищенные и социально незащищенные. А.В.Гнездилов писал: «Особенностью российских хосписов является то, что две трети больных умирает в стационаре, это - «некачественная цифра», поскольку свидетельствует о низком социальном уровне населения. Наличие убогих бытовых условий, трудности во взаимоотношениях с родными вынуждают больных искать именно здесь, в хосписе свое последнее прибежище».

К сожалению, развитие хосписной помощи в целом по России имеет место только в отдельных регионах (Ульяновская, Волгоградская области и др.).

Хосписы - это не просто специализированные больницы для умирающих, они во многом являются своеобразным отрицанием «просто больницы». Вот почему философская сторона дела является здесь едва ли наиболее важной, чем медико-техническая. Исходная идея философии хосписа очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему должно и можно помочь пройти через границу жизни и смерти.

Как правило, хосписы рассчитаны лишь на 20-25 коек, имеют минимум медицинского персонала. Здесь отсутствуют специализированные диагностические лаборатории и лечебные отделения с дорогостоящей аппаратурой, однако это не исключает возможности проведения консультаций пациентам хосписа врачами-специалистами (лор, окулистами, невропатологами и др.).

Организация хосписа для больных с онкологическими заболеваниями в терминальной стадии позволяет производить значительную экономию средств по сравнению с затратами, выделяемыми на содержание таких же больных в онкологических больницах, онкодиспансерах и (или) крупных онкологических центрах, благодаря отсутствию необходимости содержать специализированные диагностические и лечебные отделения с соответствующим штатом врачебного персонала.

Альтернативы развитию программ по созданию и совершенствованию современных хосписов для облегчения участи умирающих онкологических больных в настоящее время нет. В хосписе не только создаются условия, ограничивающие страдания таких больных, позволяющие избежать унижения, связанного с болью, убогостью, но и значительно уменьшаются затраты на их содержание. Философия хосписа во многом определяется идеей, согласно которой это не просто «особая больница», но «дом для жизни». В стационаре хосписа создана обстановка, близкая к обычным условиям жизни человека. Здесь предусмотрена возможность пребывания рядом с больным его родных, учитываются его вкусовые пристрастия (вегетарианстве и т.д.), допускается, чтобы вместе с больным находилась его любимая кошка или собака, поддерживается замечательный обычай выполнять последнюю волю больного. Многие пациенты хосписов знают, что они обречены (от тех, кто хочет знать правду, ее не скрывают). Однако здесь же лучше всего знают, какое это трудное искусство - сообщать плохие новости. Последовательные сторонники хосписного движения считают, что помощь в хосписах должна быть совершенно бесплатной - «за смерть платить нельзя».

Представляется, что в нынешних условиях развитие самостоятельных учреждений-хосписов наиболее реально в региональных центрах и в городах с численностью населения от 500 тыс. и более. Эти хосписы помимо основной функции - оказания паллиативной помощи инкурабельным больным могли бы выполнять, в том числе, организационно-методическую роль по организации паллиативной помощи в целом на территории региона во внебольничных и стационарных условиях.

Отделение паллиативной помощи (отделение-хоспис). Более перспективным и менее затратным является развитие паллиативной помощи населению в форме отделений паллиативной помощи (хосписных отделений) в крупных многопрофильных больницах. Создание таких отделений рентабельно по сравнению с самостоятельными хосписами за счет координации их работы с лабораторно-диагностическими, консультативными, финансовыми, хозяйственными и другими подразделениями многопрофильного стационара. Такие отделения имеют реальную возможность привлечения при необходимости врачей-консультантов различных специальностей (хирургов, невропатологов, гинекологов и др.). Данный подход заложен в г. Санкт-Петербурге при организации четырех хосписных отделений в многопрофильных больницах, каждое из которых имеет свое Положение, штатное расписание, закрепленную Городским управлением здравоохранения территорию обслуживания больных, нуждающихся в паллиативной помощи, и т.д.