4. Оценка переносимости терапии боли или побочные эффекты средств и методов лечения.

Чаще всего приходится оценивать побочные эффекты анальгетиков по их характеру, выраженности и частоте развития. Для опиоидных анальгетиков - это чаще всего тошнота (рвота), седация (сонливость), слабость (адинамия), снижение аппетита, запоры, головокружение, сухость во рту, реже - дисфория, дезориентация, галлюцинации, кожный зуд, затрудненное мочеиспускание, при передозировке - глубокая общая центральная депрессия (сон, брадипное до апное, брадикардия). Зрачки на фоне хронического приема опиатов сужены до точечных. Неопиоидные анальгетики и различные неспецифические противовоспалительные препараты (НСПВП) могут приводить к раздражению и эрозивным изменениям слизистой оболочки желудка, геморрагическим осложнениям, гранулоцитопении, аллергическим реакциям кожи.

Выраженность побочных эффектов анальгетиков оценивается по шкале: 0 - нет побочных эффектов; 1 - слабо; 2 - умеренно; 3 - сильно выражены. При оценке побочных эффектов медикаментов необходимо иметь в виду, что многие симптомы, сходные с побочными действиями лекарств, имеют место у инкурабельных больных до начала лечения анальгетиками и связаны с болезнью (плохой аппетит, тошнота, рвота, запоры и др.), что должно быть отмечено. Проявлением побочного действия лекарства следует считать появление или усиление того или иного симптома с началом терапии.

Лечение хронической боли

Эффективная терапия ХБ представляется сложной задачей, требующей применения многокомпонентного комплексного подхода.

Основой лечения ХБ является системная фармакотерапия.

Лекарственные препараты, используемые для этих целей, делятся на три категории: неопиоидные анальгетики, опиоидные анальгетики и адъювантные препараты.

В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1986 г., для лечения ХБ нарастающей интенсивности, применяют анальгетики по трехступенчатой схеме - «анальгетическая лестница» ВОЗ. Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными средствами по мере увеличения интенсивности боли. Схема ВОЗ основана на использовании «Образцового перечня лекарственных средств». При слабой боли (1 ступень) рекомендуется назначать неопиоидный анальгетик (парацетамол и/или НПВП). При нарастании боли до умеренной на 2-й ступени переходят к слабым опиоидам - кодеин или трамадол, при сильной ХБ на 3-й ступени - к сильнодействующему опиоиду (морфин).

За последние годы созданы и нашли широкое применение многие новые опиоидные и неопиоидные препараты с лучшими свойствами, в том числе созданные для пролонгирования анальгетического действия и оптимизации неинвазивных способов введения анальгетиков в организм больного.

Для получения положительного результата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать три принципа:

• дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера ХБ, добиваясь устранения или значительного облегчения боли;
• назначать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей;
• анальгетики применять «по восходящей», т.е. от максимальной дозы слабо действующего опиоида к минимальной дозе сильнодействующего.

На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с адъювантными средствами: кортикостероидами, антидепрессантами, транквилизаторами и др.

Оптимальным анальгетиком 2-й ступени является синтетический опиоид – агонист опиоидных рецепторов – трамадола гидрохлорид (трамал). Разовая доза трамадола 50-100 мг, максимальная суточная доза 400-500 мг. Главные преимущества трамадола – отсутствие опасных побочных действий, присущих анальгетикам центрального действия; минимальная вероятность развития резистентности и лекарственной зависимости даже при длительном лечении. Анальгетический эффект трамадола развивается к 30 минуте и продолжается 5-6 часов. Наиболее частыми побочными проявлениями центрального действия трамадола являются преходящая сонливость, тошнота, сухость во рту. Однако их выраженность обычно не превышает степени «легкой» и не требует отмены препарата. Трамадол можно с успехом применять в течение нескольких недель или даже месяцев. Трамадол имеет двойное обезболивающее действие – частично он действует как опиоид, частично как блокатор пресинаптического обратного захвата моноаминов (подобно трициклическим антидепрессантам, поэтому вместе с ними трамадол не назначается), два механизма обезболивающего эффекта действуют синергически. Трамадол не является опиоидосберегающим препаратом. Он значительно снижает обезболивающее действие опиоидных анальгетиков, поэтому трамадол вместе с ними не назначается!

На 3-й ступени обезболивания используются сильнодействующие опиоиды. К ним относятся промедол, просидол, бупренорфин, морфин и фентанил.

Промедол (тримепередин) является опиоидным агонистом. Выпускается в таблетках по 0,025 (высшая суточная доза 200 мг) и ампулах по 1 мл 1% и 2% раствора (высшая суточная доза 160 мг). Анальгетический потенциал промедола составляет около 1/3 от морфина, поэтому промедол не обладает достаточной продолжительностью и эффективностью при тяжелой ХБ. Инъекции промедола эффективны не более 2-4 часов.

Просидол - отечественный синтетический опиоидный агонист, хорошо всасывается через слизистую оболочку ротовой полости. Выпускается в буккальных таблетках по 0,01 и 0,02 г (высшая суточная доза 250 мг). Отличается хорошей переносимостью пациентами и редко вызывает серьезные побочные эффекты, которые аналогичны вызываемым трамалом. Суточная доза колеблется от 60 до 240 мг, продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев. Подбор оптимальной разовой дозы начинается путем последовательного защечного введения 1-2-3 (не более) таблеток с интервалом 30 мин. в случае недостаточной аналгезии после первой и второй доз (без проглатывания!). При неэффективности 3-х таблеток следует перейти на анальгетик большей мощности. Недостатком просидола является его кратковременный эффект - в среднем 4 ч., а число приемов в сутки составляет 4-8 раз.

Промедол и просидол следует рассматривать как промежуточные анальгетики между 2-й и 3-й ступенями «обезболивающей лестницы».

Бупренорфин - полусинтетический дериват алкалоида тебаина, частичный мю-агонист и частичный каппа-антагонист. Бупренорфин отличают более высокий, чем у морфина, анальгетический потенциал (30:1) и более продолжительный анальгетический эффект (6-8 ч.). Для бупренорфина характерен так называемый «потолочный» эффект: увеличение дозы свыше 3,6 мг/сут. не сопровождается усилением аналгезии, что считается его основным недостатком при лечении ХБ. Целесообразно назначать бупренорфин в подъязычных таблетках 0,2 мг. Разовая доза подбирается титрованием (последовательный прием 1-2-3 табл. (не более)) с оценкой эффекта через каждые 30 мин. Максимальная суточная доза - 3,0 мг. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина. При хорошей эффективности и переносимости может применяться месяцами. Таблетки бупренорфина эффективны только при полном всасывании в ротовой полости (без проглатывания!). В случае установления начальной анальгетической разовой дозы не выше 0,6 мг можно продолжить терапию (суточная доза составит 1,8 мг). При неэффективной начальной разовой дозе 0,6 мг или достижении в процессе терапии бупренорфином суточной дозы 3 мг следует назначить вместо бупренорфина морфина сульфат или фентанил трансдермальный.