4. Оценка переносимости терапии боли или побочные эффекты средств и методов лечения.

ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

Каждый медицинский работник в своей деятельности призван руководствоваться этическими принципами, которые составляют не юридические, а моральные основы медицинской практики. «Этика» (лат., греч.) - «благо», «долг»: учение о морали, ее сущности, значении для человека и общественной истории; система норм нравственного поведения человека.

«Деонтология» – учение о должном (И.Бентам, начало XIX века).

Биоэтика – исследование этических проблем в здравоохранении и биологии.

Существует четыре основных принципа медицинской этики: «делай благо», «не навреди», «уважай автономию», «будь справедлив».

Они применимы к любой сфере медицинской деятельности, но особенно важны в паллиативной медицине.

Этические принципы паллиативной медицины:

• уважайте жизнь;
• допускайте неизбежность смерти;
• рационально используйте возможные ресурсы;
• делайте добро;
• сводите к минимуму вред.

Восприятие болезни с прогнозируемым тяжелым течением и летальным исходом безусловно чрезвычайно проблемно и по-своему уникально для каждой личности. Тем не менее, есть и некоторые сходства, которые, в основном, являются общими для многих пациентов. Так, в начале болезни обычно имеет место возрастающий страх. Пациент сталкивается с наиболее тяжелыми душевными проблемами. В это время он испытывает неуверенность в себе, его чувства колеблются между надеждой и отчаянием.

Ощущение разрушения своего внутреннего мира, которое испытывает больной и которое часто не осознается многими близкими и друзьями, добавляет чувство изоляции ко многим другим их проблемам.

Единственное, что остается делать в этой ситуации - это жить с человеком общей жизнью, поддерживать его своим пониманием и принятием его чувств, укрепляя в нем те надежды, которые реалистичны.

Пациент должен чувствовать, что для него делается все возможное, чтобы облегчить его проблемы, в том числе и душевные. Если же у пациента сложилось впечатление, что это не так, то все усилия медицинского персонала и родственников добиться эмоционального контакта с ним будут бесполезны.

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Выбор лечения

Лечение – процесс сложный, начинающийся от полного излечения, с одной стороны, и заканчивающийся контролем симптомов, с другой стороны.

При выборе подходящего лечения нужно иметь в виду следующее:

• возможности организма пациента;
• терапевтические цели и пользу от каждого вида лечения; - побочные эффекты;
• желания пациента.

Следует помнить, что врач не технарь, а медицина это не просто «пилюля на каждую болезнь». Существует несколько общих возможных направлений, которые может порекомендовать врач, оказывающий паллиативную помощь. При этом абсолютно объективных критериев, позволяющих прекратить специальное лечение, почти не существует - каждого конкретного больного следует рассматривать как уникальный случай. Тем не менее, при оказании помощи пациенту в терминальной стадии заболевания главным бывает вовремя перейти от специального лечения к активной паллиативной помощи.

Общение с неизлечимым больным «Правда – одно из наиболее сильных терапевтических средств, доступных нам, но нам по-прежнему надо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальное время и дозировку к ее употреблению. Похоже, нам необходимо вникнуть в близкую связь между надеждой и отрицанием ее» (М. Симпсон, 2001).

Ф.Бэкону принадлежат слова «знание - сила». Знание врачом вопросов, касающихся здоровья пациента, кроме способности оказать помощь людям в бедственном положении дает ему одновременно власть над ними. Отказ раскрыть пациентам важную информацию об их здоровье может повлиять на способность пациентов принимать важные решения. Если «знание - сила», то пребывание в неведении означает пребывание в состоянии беспомощности и зависимости от врача. Однако скоропалительное сообщение окончательного, фатального диагноза может быть не просто безответственным, но и представлять существенное злоупотребление профессиональной властью, или - в лучшем случае, быть неуместным выражением профессионализма.

Дилеммы раскрытия истинной информации и конфиденциальности возникают из существующего конфликта между правами пациента и обязанностями лечащего его врача.

Осознание пациентом неблагоприятного прогноза болезни (особенно при онкологической патологии) приводит, как правило, к длительной и тяжелой депрессии. В связи с этим в отечественной медицине существовала деонтологическая тактика не сообщать пациенту о возможном смертельном исходе. Однако, как правило, инкурабельные больные получают травмирующую их информацию по другим каналам. При этом неполная вербальная информация в сочетании с трагической невербальной экспрессией близких и избегающим поведением медперсонала оказывает весьма негативное влияние на больного. Поэтому необходимо ориентироваться на каждого больного в каждой конкретной ситуации. Говорить с человеком о его диагнозе нужно, если это будет способствовать более эффективному лечению. Ведь эффективность лечения зависит не только от того, как пациента будут лечить, но и от того, как он будет лечиться. Говорить с пациентом о сложности и проблемах заболевания нужно откровенно, если он настойчиво задает вопросы, оставаясь недовольным щадящими ответами. Иначе возникает недоверие врачу и медицине в целом, что не будет способствовать эффективному лечению.

Как сообщать плохие новости «Надежда – это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели».

Плохие новости решительно и отрицательно меняют взгляд пациента на собственное будущее. При этом, рассказывая пациенту и его семье обо всем, вы избегаете сложностей и недоверия. Необходимо придерживаться двух параллельных принципов: никогда не обманывать пациента и избегать неконтролируемой откровенности. Следует помнить, что в любых и особенно в тяжелых случаях доверительные отношения между пациентом и врачом основаны на искренности, доброжелательности и правде.

Правда имеет широкий спектр: от мягкости, с одной стороны, и при необходимости до жесткости - с другой. Пациенты всегда предпочитают мягкую правду. Насколько это возможно, рекомендуется сглаживать (смягчать) первоначальное восприятие негативных слов. Например, лучше: НЕ: «У вас рак», А: «Анализы показывают, что это разновидность злокачественной опухоли»; НЕ: «Вам осталось жить 3 месяца», А: «Время возможно ограничено». Целесообразно использовать слова с положительными, а не отрицательными оттенками: НЕ: «Вы слабеете», А: «Энергию в настоящий момент следует поберечь».

Забота о родственниках

Забота о родственниках является неотъемлемой частью заботы об умирающем человеке. Удовлетворенная семья повышает вероятность удовлетворения пациента. Неизлечимая болезнь, поддающаяся контролю, снимает мрачное состояние с семьи, понесшей утрату. Очень легко забыть про родственников, т.к. они не хотят беспокоить доктора, поскольку он «очень занят». Инициатива к общению на уровне «родственник - врач» должна исходить со стороны врача и поддерживаться им. При этом не стоит забывать, семья не может запретить врачу обсуждать диагноз и прогноз с пациентом.

Ятрогения – нарушения психогенного характера в состоянии здоровья пациента, возникающие как следствие (или неправильное толкование) слов, поведения и действий медицинского работника. При ятрогении возможно как появление чисто невротических реакций с новыми для данного больного симптомами, так и усугубление ощущений, связанных с имеющейся болезнью.

Еще за 2 тысячи лет до нашей эры говорили, что «врач лечит словом, растением и ножом». Слово стояло на первом месте. Примечательно, что слово «врач», известное в русском языке уже с XI века (как считают филологи) происходит от слова «врать», которое в старину означало не «лгать», а просто - «говорить». То есть, врач считался человеком, умеющим заговаривать, влиять на больного силою слова. Слово врача может способствовать выздоровлению, но оно же может и усугубить или вызвать болезнь. Важно подчеркнуть, что внушать себе можно не только то, что хочешь, но и чего боишься. Например, пациент, страдающий канцерофобией, с одной стороны, трактует неосторожные высказывания врача в пользу своих подозрений, а с другой - может действительно начать ощущать признаки опухоли, о которых слышал или читал, и предъявлять соответствующие жалобы.