Кардиалгия — нередкий симптом, возникающий у пациента с COVID-19. Алгоритм ведения пациента с острой болью в груди основан на диагностической стратегии подтверждения/исключения ОКС. При выполнении ЭхоКГ клинические аспекты играют важную роль и позволяют врачу, проводящему исследование, провести прицельный УЗИ-ассистированный осмотр для выявления диагностически значимых признаков. На основании клинических, лабораторных данных, позволяющих предположить ОКС, у пациента при выполнении ЭхоКГ нужно определить наличие следующих патологических изменений:
- Региональные нарушения сократимости ЛЖ (да/нет),
- Региональные нарушения сократимости ПЖ (да/нет),
- Дилатация ЛЖ (да/нет),
- Дилатация ПЖ (да/нет),
- Коаптация створок митрального клапана,
- Значительная митральная регургитация (да/нет),
- Значительная трикуспидальная регургитация (да/нет),
- Наличие патологических гиперэхогенных эхосигналов в полости желу-дочков, прикрепленных к участкам миокарда с нарушенной регионарной сократи мостью — предположительно, тромб (да/нет).
Важными клиническими аспектами являются сопутствующие симптомы и синдромы, сопровождающие или предшествовавшие, или последовавшие за болевым приступом (потеря сознания, одышка, аритмия), общий сердечно-сосудистый риск (возраст, курение, отягощенный семейный анамнез, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение), локализация и иррадиация боли, связь с дыханием, эффект от нитроглицерина.
При острой ишемической боли в груди первичная роль ЭхоКГ покоя заключается в оценке наличия и степени региональных нарушений движения стенок, возникающих при различных типах повреждения миокарда. ЭхоКГ не позволяет дифференцировать транзиторную ишемию и ИМ. В то же время отсутствие аномалий движения стенки желудочка, особенно у пациентов с продолжающейся или длительной болью в груди (>45 мин), исключает значимую ишемию миокарда. Следует отметить, что отсутствие нарушений регионарной сократимости миокарда в покое также не может окончательно исключить переходный эпизод ишемии, особенно у пациентов с краткосрочными эпизодами болей в грудной клетке. Важно помнить, что сегментарные аномалии движения стенки не являются синонимами ишемии, а также могут возникать в других условиях, таких как миокардит, объемная и прессорная перегрузка ПЖ, преждевременное возбуждение ЛЖ, синдром такоцубо, нарушения внутрижелудочковой проводимости. Миокардиальная контрастная ЭхоКГ — единственная методика, позволяющая проводить синхронную оценку состояния сократимости стенки ЛЖ и перфузии миокарда. Технические аспекты проведения этого исследования и правильная интерпретация изображения требуют опыта и технических знаний, которые обычно выходят за рамки практики экстренного отделения и врачей интенсивной терапии [8, 9].
Миокардит гораздо реже, чем ОКС, может быть причиной острой загрудинной боли, но именно воспалительное повреждение миокарда чаще встречается у пациентов на фоне COVID-19. Острый миокардит является потенциально жизнеугрожающим заболеванием с неспецифичными симптомами и клинической картиной. На сегодняшний день двумерная ЭхоКГ играет ограниченную роль в диагностике острого миокардита из-за отсутствия конкретных диагностических критериев. Выявляемые при УЗИ-ассистированных осмотрах изменения у пациентов с острым миокардитом являются неспецифическими и могут состоять из сократительной дисфункции ЛЖ и неспецифических изменений структуры миокарда желудочков. Находкой при миокардите часто могут быть внутрисердечные тромбы, вторичная митральная и трикуспидальная регургитации и выпот в полость перикарда (рис. 11). Хотя наличие интерстициального отека миокарда приводит к утолщению стенки желудочка при остром миокардите, ЭхоКГ не может точно дифференцировать отек миокарда от утолщения стенки вследствие увеличения массы миокарда ЛЖ. Методом выбора среди доступных кардиовизуализирующих методов в диагностике миокардита, безусловно, является магнитнорезонансная томография [9, 39].
Синдром такоцубо была первоначально описан более 30 лет назад в Японии как временная преходящая дисфункция апикальных сегментов ЛЖ, спровоцированная стрессом.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 11. Внутрисердечные апикальные тромбы у пациента с миокардитом. Синдром такоцубо, диагностируется примерно у 2% всех пациентов, доставленных в стационар с диагнозом ОКС. Пациенты, как правило, женщины перименопаузального возраста, но возможно развитие острого стрессорного повреждения и в других гендерных и возрастных группах. Клиническая картина имитирует ОКС у пациентов с болью в груди и изменениями ЭКГ, но без ангиографического подтверждения. Она характеризуется обратимой дисфункцией ЛЖ с региональными аномалиями движения стенки (и не только апикальных сегментов), которые не соответствуют зонам кровоснабжения миокарда предполагаемой пораженной коронарной артерии (рис. 12) [40, 41]. У пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, изменения сократимости по типу такоцубо встречаются чаще, чем в общей популяции и являются одним из специфических признаков поражения миокарда на фоне тяжелого течения COVID-19.
Острый аортальный синдром или расслоение аорты — опасное для жизни чрезвычайное состояние, при котором ранняя диагностика и оперативное лечение значительно влияют на исход заболевания [42]. Визуализация интимального лоскута в просвете аорты и формирование истинного и ложного каналов считается диагностическим критерием расслоения. Ложный просвет можно идентифицировать с помощью систолического сжатия, феномена спонтанного эхоконтрастирования, обратного систолического потока и формирования тромба. Критерии идентификации истинного просвета включают систолическое расширение и диастолический коллапс просвета, отсутствие или низкую интенсивность спонтанного эхоконтрастирования. Вовлечение восходящей аорты имеет важное значение для дифференциальной диагностики типов диссекций, поскольку тактика лечения разных типов расслоения различна. Обычное трансторакальное обследование не может исключать диссекции аорты.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 12. Апикальное расширение за счет дискинезии и базальное сужение за счет гиперкинезии у пациента с синдромом такоцубо.