Исследования показали, что в общесоматических отделениях COVID-19-госпиталей (не в отделениях интенсивной терапии) встречаемость пациентов с ТЭЛА составляет от 10% до 22% [15]. Ретроспективный обзор 100 пациентов, госпитализированных с COVID-19, показал, что частота ТЭЛА (подтвержденная компьютерной томографией (КТ)) составляет 23%, с более высокой распространенностью у пациентов в отделении интенсивной терапии (74% vs 29%) [16]. Показано, что наличие у пациента в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний связано с более высокой частотой ТЭЛА [17, 47-49]. Помимо сердечно-сосудистых заболеваний, выделяют большие, умеренные и малые факторы риска развития ТЭЛА (рис. 14).
В отличие от ОКС, клиническая симптоматика ТЭЛА неспецифична. Нет четких высокоспецифичных признаков, которые могли бы с высокой долей вероятности подтвердить диагноз на основании клинических данных (рис. 15).
Поэтому диагностика ТЭЛА состоит из последовательных, поступательных шагов:
- Оценка предтестовой клинической вероятности;
- Оценка гемодинамического статуса пациента
- Лабораторная и инструментальная диагностика;
- Принятие решения.
Хотелось бы подчеркнуть, что сам по себе повышенный уровень D-димера у пациентов с коронавирусным заболеванием не является специфичным признаком ТЭЛА, как и изолированное повышение расчетного систолического давления в легочной артерии по данным ЭхоКГ. Первым шагом всегда является клиническая оценка предтестовой вероятности. Эта оценка проводится в соответствии с градацией по валидированным шкалам:
- Geneva (оригинальная);
- Geneva (пересмотренная);
- Wells;
- 4PEPS.
Шкалы Geneva включают в себя данные об анамнезе жизни пациента, его коморбидном статусе и клинических признаках на момент осмотра. Если в оригинальной версии шкалы большое значение придано газам артериальной крови, то в упрощенной (пересмотренной версии), эти показатели отсутствуют (рис. 16). На основании суммы баллов оценивается предтестовая вероятность ТЭЛА (рис. 17), в соответствии с которой строится последующий диагностический алгоритм. Также широко распространена шкала Wells (рис. 18), которая может использоваться как отдельно, так и в сочетании со шкалой Geneva [50].
Факторы риска ТЭЛА
| Большие (риск >10) | Умеренные (риск 2-9) | Малые (риск <2) |
| Переломы нижних конечностей Госпитализация по поводу ХСН или ФП/трепетания предсердий в предыдущие 3 мес. Протезирование коленного или бедренного сустава Большая травма Инфаркт миокарда (в предыдущие 3 мес.) Предшествующий случай ВТЭО Повреждение спинного мозга | Артроскопическая хирургия коленного сустава Воспалительные заболевания кишечника Гемотрансфузия Катетеры в центральных венах Внутривенные катетеры и электроды Химиотерапия ХСН или ДН Эритропоэтин стимулирующая терапия Аутоиммунные заболевания | Онкология (особенно при метастазировании) Инфекции (особенно пневмония, урологические инфекции, ВИЧ) Тромбоз поверхностных вен Тромбофилия Гормональная заместительная терапия Экстракорпоральное оплодотворение Оральные контрацептивы Послеродовый период Паралич после инсульта | Постельный режим > 3 дней Сахарный диабет Длительное положение сидя (авиаперелет или переезд в автомобиле более 4 ч) Артериальная гипертензия Пожилой возраст Лапароскопическая хирургия (например, холецистэктомия) Ожирение Беременность Варикозная болезнь |
Рис. 14. Факторы риска ТЭЛА [50].
Сокращения: ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения, ДН — дыхательная недостаточность, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФП — фибрилляция предсердий.
Клинические проявления ТЭЛА
| Признак | ТЭЛА есть (n=1880) | ТЭЛА нет (n=528) |
| Одышка Боли в грудной клетке Кашель Боли за грудиной Лихорадка Кровохаркание Обморок Боль в нижней конечности Признаки ТГВ | 50% 39% 23% 15% 10% 8% 6% 6% 24% | 51% 28% 23% 17% 10% 4% 6% 5% 18% |
Рис. 15. Клинические проявления ТЭЛА [52].
Сокращения: ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.
Основная цель разработки новой 4х-уровневой шкалы предтестовой вероятности ТЭЛА (4 PEPS) состояла в том, чтобы выявить и подтвердить оценку вероятности предварительного тестирования для безопасного сокращения использования визуализирующих тестов, что очень важно в клиниках, оказывающих помощь пациентам с COVID-19, учитывая дефицит кадров и с целью экономии ресурсов. Точность, безопасность и эффективность стратегии 4 PEPS были подтверждены в 2 независимых группах внешней валидации [51]. Стратегия включает в себя комбинацию подходов по использованию различных пограничных значений Д-димера и собственную шкалу для оценки клинической вероятности ТЭЛА:
- Очень низкая вероятность: определение Д-димера не требуется, ТЭЛА ис -ключается;
- Низкая вероятность: положительным считается Д-димер >1000 нг/мл;
- Промежуточная вероятность: положительным считается Д-димер >500 нг/мл или скорректированный по возрасту (возраст*10);
- Высокая вероятность: определение Д-димера не требуется, сразу выполня-ется визуализация.
Шкала Geneva (оригинальная)
| Признак | Баллы |
| Возраст 60-79 лет Возраст 80+ лет Предшествующий эпизод ВТЭО Хирургическое вмешательство давностью до 4 нед. ЧСС >100 уд./мин. PaCO2 в артериальной крови <35 мм рт.ст. PaCO2 в артериальной крови 35-39 мм рт.ст. PaO2 в артериальной крови <49 мм рт.ст. PaO2 в артериальной крови 49-59 мм рт.ст. PaO2 в артериальной крови 60-71 мм рт.ст. PaO2 в артериальной крови 72-82 мм рт.ст. Линейный ателектаз на обзорной Р-графии Высокое стояние купола диафрагмы на обзорной Р-графии | 1 2 2 3 1 2 1 4 3 2 1 1 1 |
| Клиническая вероятность наличия ТЭЛА Низкая вероятность Промежуточная вероятность Высокая вероятность | <5 5-8 >8 |
Рис. 16. Оригинальная версия шкалы Geneva [53].
Сокращения: ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ЧСС — частота сердечных сокращений.