УЗИ-АССИСТИРОВАННЫЙ ОСМОТР У ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТЭЛА

Шкала Geneva (пересмотренная)

Признак Оригинальная версияБаллы Упрощенная версияБаллы

Рис. 17. Упрощенная или пересмотренная версия шкалы Geneva [50]. Сокращения: ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Шкала Wells

Рис. 18. Шкала Wells [54, 55].

Сокращения: ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Для обеих когорт применение шкалы 4PEPS привело к очень низкому уровню диагностических неудач и существенному сокращению использования визуализирующих методик.

Использование валидированных шкал для оценки предтестовой вероятность — важный и принципиальный момент. Ориентироваться только на концентрацию Д-димера не совсем корректно. Этот маркер имеет высокую чувствительность — 97%, но очень низкую специфичность — 41%.

Повышение уровня Д-димера отмечено при различных состояниях:

• После операций;
• Травмы;
• Инфекционные заболевания;
• ИМ/инсульт/сердечная недостаточность;
• У госпитализированных пациентов;
• При раке;
• При беременности;
• При хронических заболеваниях почек;• Повышается с возрастом.

Когда нужно проводить трансторакальную ЭхоКГ пациентам с подозрением на ТЭЛА:

1. Когда выполнение КТ в ближайшее время невозможно;
2. У пациента с высоким риском летального исхода;
3. У пациента с подтвержденной ТЭЛА по данным КТ-ангиографии.

ЭхоКГ не является “золотым стандартом” диагностики ТЭЛА, но позволяет классифицировать ТЭЛА по риску летального исхода. Хотелось бы подчеркнуть, что при ЭхоКГ важно оценивать не столько расчетное систолическое давление в легочной артерии, сколько параметры дисфункции ПЖ. Показатели расчетного систолического давления в легочной артерии очень вариабельны и не обладают предсказательной ценностью. В то же время, показатели сократительной способности ПЖ в сочетании с оценкой маркеров миокардиального повреждения обладают высокой прогностической точностью.

При выполнении ЭхоКГ у пациента с большой вероятностью ТЭЛА высокого риска, в зависимости от клинической ситуации следует использовать необходимые ЭхоКГ трансторакальные доступы, в которых оцениваются сегменты миокарда ЛЖ и ПЖ [7]:

• парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ;
• парастернальная позиция по короткой оси ЛЖ (на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц);
• апикальная четырехкамерная позиция;
• субкостальная позиция длинной оси НПВ;
• супрастернальная позиция.

Рис. 19. Парастернальная позиция, визуализация по длинной оси ЛЖ.

Пациент может находиться в положении лежа на левом боку, лежа на спине, в положении с приподнятым изголовьем. Для оператора максимально удобно положение пациента лежа на левом боку, но в условиях отделения реанимации это не всегда выполнимо.

Парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ (рис. 19) позволяет визуализировать и оценить:

• диаметр проксимальной части выносящего тракта ПЖ (при ИМ в бассейне правой коронарной артерии);

Парастернальная позиция по короткой оси ЛЖ на уровне митрального клапана (рис. 20) позволяет визуализировать и оценить:

• парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу ЛЖ на уровне базальных и средних сегментов ЛЖ;
• увеличение проксимального и дистального диаметров выходного тракта ПЖ.

Рис. 20. Парастернальная позиция, визуализация по короткой оси ЛЖ на уровне митрального клапана: парадоксальное уплощение межжелудочковой перегородки, расширение выходного тракта ПЖ.

Апикальная четырехкамерная позиция (рис. 21) позволяет визуализировать и оценить:

• соотношение ЛЖ и ПЖ;
• трансклапанные потоки на предсердно-желудочковых клапанах, в том числе наличие, выраженность и направление потоков митральной и трикуспидальной регургитаций;
• оценить сократимость ЛЖ и свободной стенки ПЖ;
• оценить признак МакКоннелла;
• выявить снижение TAPSE;
• определить внутрисердечные эхомассы в правых камерах.

Частота обнаружения внутрисердечных эхомасс у пациентов с ТЭЛА составляет 4-5%. Намного чаще этот феномен встречается при ТЭЛА высокого риска летального исхода и ассоциируется с более быстрым развитием заболевания, низкими значениями артериального давления, признаками гипокинезии ПЖ, наличием застойной сердечной недостаточности.

При динамическом наблюдении тромбы быстро исчезают из правых отделов сердца, предположительно, за миграции в легочную артерию, что может вызывать, как внезапную смерть, так и не иметь клинических проявлений. Смертность варьирует в широких пределах от 0% до 45%. Причиной смерти может служить, как ТЭЛА, так и парадоксальная эмболия, а также выполнение хирургического вмешательства. По одним данным тромб в правых отделах сердца увеличивает вероятность летального исхода, в особенности при проведении изолированной терапии антикоагулянтами, по другим, достоверно не влияет на исход. Поэтому, в настоящий момент отсутствуют убедительные доказательства в пользу выбора хирургической или консервативной стратегии у пациентов с выявленными эхомассами (тромбами) в полости правых камер.

Рис. 21. Апикальная четырехкамерная позиция. Внутрисердечные эхомассы в пра вых камерах.

Субкостальная позиция длинной оси НПВ позволяет визуализировать и оценить:

НПВ: диаметр и степень её коллабирования на вдохе (для оценки выраженности застоя).

Основные диагностические шаги при подозрении на ТЭЛА, следующие:

• Первично оценивается клиническая вероятность наличия ТЭЛА с использованием (пре-тестовых) шкал и диагностических алгоритмов на основе определения уровня Д-димера;
• При наличии высокой клинической вероятности или невысокой клинической вероятности наряду с повышенным уровнем Д-димера диагноз верифицируется с помощью методов визуализации (КТ-ангиопульмонография);
• ЭхоКГ является обязательным методом исследования для оценки риска ТЭЛА и дифференциального диагноза.

ЭхоКГ не рекомендуется в случае:

• У пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА;
• У пациентов с ТЭЛА низкого риска.