1. Введение

Проблема приверженности к выполнению врачебных рекомендаций (ВР) берет свое начало у истоков медицины. Однако наибольшего развития и значимости вопросы приверженности достигли в эру бурного развития фармакологии и фармакотерапии. Высокую значимость проблемы приверженности подчеркивает посвященный этой теме специальный доклад Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2003 г. [1]. Вопросы приверженности не потеряли своей актуальности и десятилетия спустя.

Несмотря на достигнутые успехи в области изучения этиологии, патогенеза, особенностей течения различных заболеваний, определения риска развития осложнений, выявлении наиболее эффективных и безопасных методов лечения, обоснования целей терапии, многие задачи в лечении и профилактике хронических болезней и их осложнений так и остаются недостижимыми, в том числе, в связи с низкой приверженностью пациентов к назначаемой терапии [1]. Результаты целого ряда исследований подтверждают, что низкая приверженность является одной из значимых причин снижения эффективности терапии, качества жизни пациентов, повышения затрат на лечение, увеличения риска развития различных осложнений, ухудшения прогноза заболевания и жизни [1—3].

По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50% [4, 5].

Тем не менее наиболее уязвимыми в отношении неудовлетворительной приверженности к лечению являются пациенты с хроническими заболеваниями, протекающими малосимптомно или бессимптомно, требующими длительного (нередко пожизненного) выполнения врачебных рекомендаций [2, 6, 7].

Результаты многочисленных работ выявили ряд фактов и особенностей рассматриваемой проблемы:

— Неоднозначность и многообразие определений, терминов по теме приверженности, а также их трактовки.

— Очень большое количество факторов, оказывающих влияние на приверженность к лечению, — многофакторность проблемы.

— Отсутствие метода «золотого стандарта» диагностики и универсальной стратегии повышения приверженности к лечению.

По данным некоторых исследований и систематических обзоров, за последние 30 лет, в принципе, отмечается стагнация в изучении проблемы приверженности, поэтому большинство задач, связанных с ней, до настоящего времени так и остаются нерешенными [8, 9].

Следует подчеркнуть комплексность проблемы приверженности, которая включает в себя выполнение больным ВР по изменению образа жизни, приему лекарственных препаратов и др., приверженность самих врачей к реализации клинических рекомендаций и следованию официальным инструкциям к препаратам, а также особенности обращения лекарственных средств, лекарственное обеспечение и ведение пациентов на разных этапах лечения, и в целом, — организацию, функционирование и контроль системы здравоохранения. Тем не менее ключевым звеном проблемы приверженности по-прежнему остается пациент. По этой причине основные разделы данных рекомендаций относятся именно к приверженности пациентов ВР.

2. Терминология

Историю изменений научных представлений о приверженности и способах решения этой проблемы можно проследить по истории появления разнообразных терминов, связанных с данной тематикой [10].

Первоначально в научных публикациях применялся термин «compliance» (англ. — податливость), в настоящее время используемый все реже, преимущественно, в случаях отражения факта количественного использования лекарственного препарата.

При смене патерналистской модели поведения в отношениях «врач-пациент» на модель сотрудничества, появился термин — «concordance» (англ. — согласие), подчеркивающий большую вовлеченность больного в процесс лечения. Если модель отношения врача и пациента по типу «compliance» предусматривает пассивное подчинение врачу и простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель «concordance» рассматривает процесс терапии как сотрудничество и партнерство врача и пациента с более активным вовлечением последнего в процесс лечения.

Рис. 1. Терминология по проблеме приверженности (основано на [9]).

Наиболее популярным, пришедшим на смену предшествующим терминам, стало понятие «adheren ce» (англ. — приверженность, следование), заключающее в себе основной смысл словосочетания «приверженность к терапии», как степень соблюдения ВР. Большинство врачей отдают предпочтение именно этому термину. По определению ВОЗ приверженность лечению (treatment adherence) — это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни соответственно рекомендациям врача, медицинского работника [1].

Для обозначения продолжительности выполнения больным врачебных назначений в англоязычной научной литературе используется термин «persistence» (англ. — упорство, настойчивость) [11]. Российские авторы вводят близкое к нему понятие «упорства» — продолжительность периода, в течение которого пациент принимал рекомендованное ему лекарственное лечение [12].

Ряд исследователей выделяют в отдельный вид неприверженность к посещению лечащего врача — attendance/non-attendance [13, 14].

Кроме того, появляются различные уточняющие эпитеты, отражающие различные аспекты основного понятия, устойчивые словосочетания:

— потенциальная (готовность пациента выполнять назначения врача) и фактическая (реальное следование ВР) приверженность [15];

— приверженность белого халата (повышение приверженности к лечению перед визитом к врачу) [16];

— «здоровая» приверженность (характеризует модель поведения, свойственную человеку, который самостоятельно стремится к здоровому образу жизни и выполнению всех рекомендаций по улучшению здоровья) [7, 10, 17, 18].

Помимо термина «приверженность» в английском языке появилось антонимичное ему понятие «неприверженности» (nonadherence), которое по аналогии с приверженностью включает ряд терминов:

— «defaulting» (англ. — невыполнение обязательств) — отказ больным начинать прием лекарственных препаратов;

— «nonpersistence» (соответственно, неустойчивость) — несогласие принимать препараты длительно, досрочное самостоятельное прекращение терапии;

— намеренная (intentional) неприверженность — сознательное невыполнение рекомендаций врача, отказ от лечения и непреднамеренная (unintentional) — как правило, связанная с забывчивостью [18, 19];

— рациональная неприверженность — отказ от лечения из-за нежелательных явлений последнего [5, 20].

Основные виды приверженности и термины, используемые для их обозначения, представлены на рис. 1.

Ряд исследователей использует различные термины для обозначения приверженности на разных этапах лечения — фазность приверженности. Впервые о существовании различных фаз в приверженности больных к лечению упоминается в работе B. Vrijens и соавт. (ABC Project Team). Согласно предложенным в этом проекте определению и классификации приверженности, последняя является динамическим процессом, проходящим три взаимосвязанных фазы: начало приема ЛП, соблюдение режима приема ЛП, устойчивость к терапии (initiation, implementation, and persistence) [21]. Данная классификация была поддержана Европейским обществом по приверженности — the European Society for Patient Adherence, COMpliance, and Persistence (ESPACOMP) и введена в соответствующее руководство — Medication Adherence Reporting Guideline (EMERGE) [21, 22].

Согласно предложенной российскими авторами шкале приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии (НОДФ) выделяют следующие степени нарушения приверженности:

— частичная приверженность — какие-либо изменения ВР в отношении приема препарата пациентом (дозы, кратности, времени и т.д.);

— частичная неприверженность — преждевременное прекращение приема препарата (нарушение фазы устойчивости к лечению);

— полная (абсолютная) неприверженность — отказ начать терапию [23].

Впрочем, все перечисленные термины являются недостаточно информативными для полного описания поведения человека относительно всех нюансов приема лекарственных препаратов.

Обращает на себя внимание факт, что терминология по проблеме приверженности, главным образом, представлена на английском языке. В русском языке все многообразие терминов вмещает в себя слово «приверженность», используемое иногда с рядом эпитетов (в ряде случаев, также переводных): намеренная, непреднамеренная, «рациональная», «белого халата» и т.д. С точки зрения филологии, использование термина «приверженность (к) лечению» в русском языке неверно, однако других вариантов и замены данному словосочетанию, ошибочному с точки зрения лексической и семантической сочетаемости, не предлагается [24].