1. Введение

2. Терминология

Историю изменений научных представлений о приверженности и способах решения этой проблемы можно проследить по истории появления разнообразных терминов, связанных с данной тематикой [10].

Первоначально в научных публикациях применялся термин «compliance» (англ. — податливость), в настоящее время используемый все реже, преимущественно, в случаях отражения факта количественного использования лекарственного препарата.

При смене патерналистской модели поведения в отношениях «врач-пациент» на модель сотрудничества, появился термин — «concordance» (англ. — согласие), подчеркивающий большую вовлеченность больного в процесс лечения. Если модель отношения врача и пациента по типу «compliance» предусматривает пассивное подчинение врачу и простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель «concordance» рассматривает процесс терапии как сотрудничество и партнерство врача и пациента с более активным вовлечением последнего в процесс лечения.

Рис. 1. Терминология по проблеме приверженности (основано на [9]).

Наиболее популярным, пришедшим на смену предшествующим терминам, стало понятие «adheren ce» (англ. — приверженность, следование), заключающее в себе основной смысл словосочетания «приверженность к терапии», как степень соблюдения ВР. Большинство врачей отдают предпочтение именно этому термину. По определению ВОЗ приверженность лечению (treatment adherence) — это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни соответственно рекомендациям врача, медицинского работника [1].

Для обозначения продолжительности выполнения больным врачебных назначений в англоязычной научной литературе используется термин «persistence» (англ. — упорство, настойчивость) [11]. Российские авторы вводят близкое к нему понятие «упорства» — продолжительность периода, в течение которого пациент принимал рекомендованное ему лекарственное лечение [12].

Ряд исследователей выделяют в отдельный вид неприверженность к посещению лечащего врача — attendance/non-attendance [13, 14].

Кроме того, появляются различные уточняющие эпитеты, отражающие различные аспекты основного понятия, устойчивые словосочетания:

— потенциальная (готовность пациента выполнять назначения врача) и фактическая (реальное следование ВР) приверженность [15];

— приверженность белого халата (повышение приверженности к лечению перед визитом к врачу) [16];

— «здоровая» приверженность (характеризует модель поведения, свойственную человеку, который самостоятельно стремится к здоровому образу жизни и выполнению всех рекомендаций по улучшению здоровья) [7, 10, 17, 18].

Помимо термина «приверженность» в английском языке появилось антонимичное ему понятие «неприверженности» (nonadherence), которое по аналогии с приверженностью включает ряд терминов:

— «defaulting» (англ. — невыполнение обязательств) — отказ больным начинать прием лекарственных препаратов;

— «nonpersistence» (соответственно, неустойчивость) — несогласие принимать препараты длительно, досрочное самостоятельное прекращение терапии;

— намеренная (intentional) неприверженность — сознательное невыполнение рекомендаций врача, отказ от лечения и непреднамеренная (unintentional) — как правило, связанная с забывчивостью [18, 19];

— рациональная неприверженность — отказ от лечения из-за нежелательных явлений последнего [5, 20].

Основные виды приверженности и термины, используемые для их обозначения, представлены на рис. 1.

Ряд исследователей использует различные термины для обозначения приверженности на разных этапах лечения — фазность приверженности. Впервые о существовании различных фаз в приверженности больных к лечению упоминается в работе B. Vrijens и соавт. (ABC Project Team). Согласно предложенным в этом проекте определению и классификации приверженности, последняя является динамическим процессом, проходящим три взаимосвязанных фазы: начало приема ЛП, соблюдение режима приема ЛП, устойчивость к терапии (initiation, implementation, and persistence) [21]. Данная классификация была поддержана Европейским обществом по приверженности — the European Society for Patient Adherence, COMpliance, and Persistence (ESPACOMP) и введена в соответствующее руководство — Medication Adherence Reporting Guideline (EMERGE) [21, 22].

Согласно предложенной российскими авторами шкале приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии (НОДФ) выделяют следующие степени нарушения приверженности:

— частичная приверженность — какие-либо изменения ВР в отношении приема препарата пациентом (дозы, кратности, времени и т.д.);

— частичная неприверженность — преждевременное прекращение приема препарата (нарушение фазы устойчивости к лечению);

— полная (абсолютная) неприверженность — отказ начать терапию [23].

Впрочем, все перечисленные термины являются недостаточно информативными для полного описания поведения человека относительно всех нюансов приема лекарственных препаратов.

Обращает на себя внимание факт, что терминология по проблеме приверженности, главным образом, представлена на английском языке. В русском языке все многообразие терминов вмещает в себя слово «приверженность», используемое иногда с рядом эпитетов (в ряде случаев, также переводных): намеренная, непреднамеренная, «рациональная», «белого халата» и т.д. С точки зрения филологии, использование термина «приверженность (к) лечению» в русском языке неверно, однако других вариантов и замены данному словосочетанию, ошибочному с точки зрения лексической и семантической сочетаемости, не предлагается [24].

2.1. Методы оценки приверженности к терапии

Следует отметить, что метода «золотого стандарта» для диагностики приверженности к лечению до сих пор не существует — ни один из предлагаемых на сегодняшний день способов не является абсолютно надежным. Существующие методы подразделяются на прямые и косвенные (табл. 1) [5, 25].

К прямым методам диагностики приверженности относятся непосредственное наблюдение и врачебный контроль приема пациентом лекарственного препарата, измерение концентраций препаратов и их метаболитов в различных биологических средах (моча, кровь, слюна и др.). Современным прямым методом диагностики приверженности является система мониторинга приема лекарственных препаратов, состоящая из принимаемого внутрь микросенсора, который активируется в желудочном соке, и наружного датчика, регистрирующего сигналы этого микросенсора [26]. Информация с воспринимающего датчика может передаваться лечащему врачу и пациенту на специальные мобильные приложения для смартфонов, что позволяет как отслеживать врачу соблюдение режима приема препаратов больным, так, при необходимости, создать систему напоминания для пациента, срабатывающую при пропуске приема лекарства.

Прямые методы сложны для применения в рутинной клинической практике, а потому редко в ней используются.

Эти методы дороги, к тому же, в связи с целым рядом этико-правовых моментов, обычно доступны и применимы только в рамках клинических исследований, в которых получено согласие пациента на забор у него биологического материала, введение микросенсора и прочие процедуры.

К косвенным способам оценки приверженности относятся анкетирование, опрос, интервьюирование больных, оценка дневников самоконтроля пациентов, подсчет использованного препарата, учет выписанных и реализованных рецептов, оценка различных физиологических маркеров и клинического ответа пациентов, использование встроенных электронных «чипов» в упаковки препарата — Medication Events Monitoring System (MEMS) [5, 27].

Среди десятка методов диагностики и контроля того, как больной соблюдает врачебные рекомендации (ВР) по приему лекарственных препаратов и изменению образа жизни, нет ни одного, лишенного недостатков, и с высокой точностью дающего ответы на данные вопросы.

Дневники пациентов

Самостоятельное ведение дневника приема препаратов пациентом — простой способ диагностики приверженности, имеющий, однако, большой недостаток — склонность больных переоценивать свою приверженность к лечению (по сравнению с данными электронного контроля препаратов (MEMS) результаты самооценки оказались на 30% завышены), что значительно снижает надежность метода [27].

Прямой опрос и интервьюирование пациентов врачом

Прямой опрос врачом пациента о приеме препарата (direct questioning), а также более расширенное интервьюирование больного для уточнения различных нюансов соблюдения пациентом ВР, в связи с простотой, удобством, хорошей адаптацией к обычным условиям работы врача, низкой стоимостью использования приобрели широкое распространение в клинической практике [28].

Как и все косвенные методы, прямой опрос и интервьюирование субъективны и полученные с их помощью результаты следует трактовать с осторожностью. Дополнительными преимуществами указанных методов являются «гибкость» исследования — врач может задать дополнительные вопросы пациенту о соблюдении конкретных врачебных рекомендаций (ВР) в отношении приема того или иного лекарственного препарата, и затем, в соответствии с полученными ответами, откорректировать необходимые вмешательства и предпринять наиболее целесообразные меры по повышению приверженности [18].

Таблица 1. Методы определения приверженности к лечению (адаптировано и дополнено из [5, 16, 25])