1. Введение

Тот факт, что к разным лекарственным препаратам у одного и того же больного может быть разная приверженность, часто не принимается во внимание. Т ак, по данным исследования M.Viana и с оавт., пациенты с ХСН наиболее привержены к терапии ингибиторами АПФ, а наименее — к приему петлевых диуретиков, приверженность к бета-адреноблокаторам занимает промежуточное положение между обозначенными позициями [52]. Результаты исследования S.T. de Vries и соавт. продемонстрировали различную степень приверженности больных к лечению пероральными антидиабетическими, антигипертензивнымии и гиполипидемическими препаратами: пациенты наиболее часто забывали принимать или полностью прекращали прием гиполипидемических препаратов, уменьшали рекомендованную дозу и намеренно пропускали прием гипогликемических средств (намеренная неприверженность). Меньшее число намеренных нарушений приверженности было выявлено в отношении антигипертензивных препаратов: больные реже пропускали их прием, по другим оцениваемым параметрам приверженность к антигипертензивной терапии заняла промежуточное положение между показателями двух других групп [53].

Целый ряд исследований выявил взаимосвязь и взаимовлияние показателей безопасности фармакотерапии и приверженности пациентов к приему лекарственных препаратов: так отсутствие у больных нежелательных явлений (НЯ) лекарственного лечения в анамнезе в несколько раз увеличивает вероятность их хорошей приверженности к ВР, касающимся фармакотерапии; а более половины больных называют главной причиной неприверженности — НЯ лекарственной терапии. Помимо этого, у неприверженных и склонных к самостоятельному изменению и отмене лечения пациентов значимо чаще отмечались НЯ фармакотерапии в анамнезе [54—56]. Опасение побочных эффектов лекарственных препаратов пациенты называют одной из самых частых причин неприверженности к фармакотерапии на всех фазах лечения (начало, соблюдение режима лечения, устойчивость к терапии) [23, 57].

Одной из ведущих причин взаимосвязи между показателями безопасности и приверженности к фармакотерапии является полипрагмазия, особенно часто наблюдаемая у пожилых лиц с высокой коморбидностью [58]. Полипрагмазия повышает вероятность неблагоприятных межлекарственных взаимодействий и, соответственно, НЯ лекарственной терапии, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на приверженности к лечению [58, 59].

Отказ пациента от дальнейшего приема лекарственных препаратов при возникновении НЯ фарм акотерапии, по мнению J. Garner, следует расценивать как отдельный вид неприверженности — «рациональн ую неприверженность» [20].

Факторы, связанные с врачом и организацией системы здравоохранения

Несмотря на то что пациенту в проблеме приверженности отводится «центральная» роль, в настоящее время обнаруживается все большее влияние факторов, связанных с врачами и организацией системы здравоохранения.

Врачи не всегда назначают лекарственные препараты согласно клиническим рекомендациям (КР) или отменяют препараты с доказанным действием, назначенные в других медицинских учреждениях; нередко инертны в достижении целевых уровней показателей эффективности проводимой терапии, часто безынициативны в выявлении, определении и регистрации нежелательных явлений лекарственного лечения; не следуют положениям официальных инструкций к лекарственным средствам; иногда рекомендуют медикаментозные препараты с недоказанной эффективностью или относящиеся к III классу КР (что соответствует вреду и/или отсутствию пользы от назначения такого лекарственного средства). В таких случаях хорошая приверженность пациента к выполнению ВР будет скорее во вред, чем во благо его здоровью [47]. По данным российских регистров пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) , статины были назначены менее 2% больных, перенесшим мозговой инсульт, только в 5—14% случаев пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС) до госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда (ОИМ), в 17,8% случаев — больным с ССЗ и гиперхолестеринемией [60, 61]. Частота достижения целевых уровней показателей липидного с пектра, по данным наблюдательных исследований, проводимых в условиях реальной клинической практики, еще ниже: в среднем целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) достигают 15—30% пациентов, принимающих статины [62, 63].

Опрос врачей поликлинического звена выявил недостаточное знание клинической фармакологии лекарственных препаратов, применяющихся в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), абсолютных противопоказаний к назначению этих препаратов, недостаточную информированность врачей об основных положениях современных клинических рекомендаций по лечению ССЗ [64].

По мнению многих исследователей, большое значение в приверженности пациента к лечению имеют личностные качества лечащего врача: его квалификация, убежденность, заинтересованность в судьбе пациента, а отсутствие постоянного лечащего врача у пациента отрицательно влияет на соблюдение больным любых ВР [65, 66].

Таким образом, для успешного контроля факторов риска необходима не только приверженность пациента к рекомендациям, но и приверженность врача принципам рациональной терапии. Поэтому для врача важно выявить собственные барьеры к приверженности и попытаться их минимизировать.

При анализе факторов разных групп (согласно классификации ВОЗ), оказывающих различной степени влияние на приверженность, совершенно отчетливо проявляю тся их тесная взаимосвязь и взаимовлияние. Многофакторность проблемы приверженности, безусловно, является одним из основополагающих аспектов сложности ее решения.

О взаимовлиянии факторов приверженности различных групп упоминается еще в трудах Авиценны: «У постели больного нас двое — врач и болезнь: на чью сторону встанет пациент, тот и победит» [67]. Наиболее близко к идее важности учета взаимовлияния ключевых факторов проблемы приверженности подошел N. Кaplan в книге «Клиническая гипертензиология Каплана» («Kaplan’s clinical hypertension»): «Хотя практические врачи в первую очередь обвиняют больных в плохом контроле АГ, все три игрока — врач, больной и лекарства — вовлечены в процесс» [68]. И именно эта теория лежит в основе разработки основных направлений по решению проблемы приверженности.

2.2. Методы повышения приверженности

Общие сведения по решению проблемы приверженности

Единая стратегия по повышению приверженности к лечению до настоящего времени также не разработана. Наиболее перспективные методы улучшения приверженности пациентов можно объединить в четыре группы.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. повышение информированности пациентов, так как доказано, что человек лучше привержен к тем действиям, смысл и цель которых он знает и понимает. С этой целью для больных различными заболеваниями или факторами риска организуют специальные школы здоровья. Привлечение родственников больного к процессу лечения нередко способствует повышению приверженности к терапии;
2. оптимизация режима приема лекарственных препаратов. Отмечено, что наилучшим в плане приверженности является режим: «одна пилюля один раз в день». Однако, учитывая обширную коморбидность, имеющуюся у современных пациентов, такой режим лечения является крайне редким. Поэтому для реализации методов данной группы применяют различные напоминания: создание специальных упаковок лекарственных препаратов с указанием дней недели, времени приема (утровечер) лекарства; рассылка СМС-сообщений, телефонные звонки больным и др.;
3. улучшение доступности медицинской помощи (в том числе, уменьшение времени ее ожидания);
4. создание качественных отношений врач-пациент, обеспечивающих высокую степень доверия больных своим лечащим докторам. Главно й задаче й в осуществлении методов данной группы (а также первой группы) является грамотное, качественное, информативное, достаточное по времени консультирование пациентов [5].

Для повышения приверженности врачей к внедрению в практику рекомендованы 5 направлений.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. внедрение инноваций в процесс создания и использования КР: привлечение врачей в процесс разработки и обсуждения КР; проведение новых исследований для дальнейшего развития и улучшения КР; создание «работающих» КР, чему способствует ясность и языковая доступность, простота изложения, высокая доказательность, эффективность в достижении желаемых целей, удобство для использования в клинической практике и гибкость подходов (возможность индивидуализации), применение мультидисциплинарных решений (врачи, организаторы здравоохранения, страховщики и др.), обязательное документирование и регулярные обновления КР в свете введения новых достижений науки;
2. обучение врачей применению КР в своей клинической практике, начиная со студенческой скамьи и на протяжении всей профессиональной карьеры;
3. обмен информацией между врачами, что позволяет работникам практического здравоохранения сравнить данные своей работы с результатами других врачей, способствует повышению приверженности КР;
4. инвестиции в информационные (IT) инновации, упрощающие использование КР в клинической практике и помогающие врачам в принятии клинических решений;
5. совершенствование системы медицинского страхования в ракурсе повышения заинтересованности врачей придерживаться КР на практике [69].

В России также предпринимаются шаги по усовершенствованию образовательной системы в области медицины и здравоохранения, в частности, вводится балльная аккредитация медицинских работников в рамках новой системы непрерывного медицинского образования.

Подтвердившие свою эффективность методы повышения приверженности, как пациентов, так и врачей, представлены в табл. 2.

Возможно, одной из причин низкоэффективного решения проблемы является ускользание из поля зрения большинства исследователей необходимости одновременного учета и воздействия на факторы разных групп, влияющих на приверженность (согласно классификации ВОЗ), которые, безусловно, тесно связаны между собой. Если провести аналогию с тем, что наиболее эффективными методами лечения признаются те, что влияют на максимальное число ведущих этиологических факторов и патогенетических звеньев болезни, то максимально эффективным должен быть путь воздействия на все или большинство факторов приверженности.

Главная роль в решении проблемы приверженности должна быть отведена лечащему врачу. Именно врач может и должен предоставить пациенту полную информацию о заболевании, осложнениях болезни, прогнозе здоровья и жизни, основных способах лечения и его задачах, с целью создать мотивацию на строгое и регулярное выполнение всех лечебных и профилактических врачебных рекомендаций.

Именно врач должен назначить больному лечение, соответствующее современным КР и учитывающее все имеющиеся у пациента показания/противопоказания к назначению данной терапии. Именно врач должен создать у пациента мотивацию на сотрудничество и выполнение всех врачебных рекомендаций, тем не менее, не освобождая взрослого дееспособного человека — пациента — от ответственности за свои здоровье и жизнь [71, 72]. Именно с личностью врача в настоящее время связывают эффекты плацебо и ноцебо (соответственно положительного и отрицательного влияния «препарата-пустышки»), достоверного объяснения которым до сих пор не найдено [72]. И только выполнение всех перечисленных задач: назначение пациенту качественной терапии и высокая стойкая приверженность больного этому лечению, позволит достичь основных целей лечения — улучшения прогноза заболевания, жизни, повышение качества жизни [47].

К сожалению, в условиях каждодневной амбулаторно-поликлинической практики лечащий врач, ввиду выраженного дефицита временного, личностного, профессионального и других ресурсов, нередко не имеет возможностей для максимально успешного претворения данных целей в жизнь [73].