1. Введение

Методы повышения приверженности к терапии по группам факторов

С учетом предложенной ВОЗ классификацией факторов приверженности [1], все методы улучшения приверженности можно подразделить на соответствующие группы.

РЕКОМЕНДОВАНО:

Воздействие на группу факторов, связанных с пациентом

— Обучение пациентов (Школы для больных АГ, СД, ХСН, бронхиальной астмой и др.; информирование больных лечащим врачом; специальная литература для пациентов и т.д.).

— Вовлечение пациента в процесс лечения и контроля его эффективности, безопасности (например, самоконтроль АД, уровень гликемии и т.д.) — внедрение принципов ответственного самолеченияю

— На основании первых двух пунктов — повышение самоэффективности пациентов (веры в эффективность и успех достижения целей от реализации собственных действий).

— Поощрение поддержки со стороны семьи, друзей.

— Стимуляция нелекарственного лечения (изменение образа жизни: отказ от вредных привычек, рациональное питание, регулярная физическая нагрузка, нормализация сна и т.д.).

Воздействие на группу факторов, связанных с врачом

— Сознавать риск низкой приверженности при неэффективности назначенного лечения.

— Четкое определение целей лечения и способов контроля их достижения.

Таблица 2. Мероприятия, способствующие повышению приверженности у пациентов и врачей (основано на [1, 5, 68, 69])

— Делегирование ряда полномочий и ответственности за проводимое лечение пациенту (внедрение принципов ответственного самолечения).

— Совместная работа с фармацевтами.

— Адаптация лечения и поддержки приверженности к нуждам пациента.

— Сохранение контакта с пациентами, пропускающими визиты к врачу.

— Повышение собственного образования в отношении знаний современных клинических рекомендаций, в том числе, по рациональной фармакотерапии пациентов с хроническими заболеваниями. и с организацией системы здравоохранения:

— Организация удобной медицинской помощи пациентам.

— Усовершенствование взаимодействия между работниками разных звеньев оказания помощи, в том числе между врачами и фармацевтами.

— Повышение образования, квалификации работников здравоохранения, в том числе по вопросам приверженности к лечению.

Способы, связанные с лекарственным лечением

— Стимулировать исключительно рациональное использование лекарственных препаратов (назначение препаратов по показаниям, отказ от назначения «лишних» препаратов, не рекомендованных КР, к которым нет показаний или имеются противопоказания).

— Избегать сложных режимов дозирования.

— Подбирать индивидуальные схемы приема препарата (идеально в отношении приверженности, но сложно осуществимо на практике: утренний, однократный прием).

— Назначать пролонгированные препараты с минимумом побочных эффектов, отдавать предпочтение комбинированному лечению перед монотерапией в высоких дозах, фиксированным комбинациям перед свободными, что позволяет уменьшить количество принимаемых пациентом таблеток.

— Учитывать стоимость лечения.

Несмотря на многообразие предлагаемых на сегодняшний день способов повышения приверженности, их результативность, особенно по влиянию на клинические исходы, низкая или отсутствует вовсе, что продемонстрировали данные крупного систематического обзора с метаанализом [74]. Несмотря на ряд ограничений данного обзора, отмеченных авторами, — отсутствие единой методологии оценки как воздействия на приверженность, так и качества отобранных РКИ, — очевидно, что высоко эффективное и надежное решение проблемы повышения приверженности к фармакотерапии к настоящему времени не найдено, а лишь намечены некоторые перспективы решения данного вопроса для будущих исследований.

2.3. Коморбидность, комбинированная терапия и проблема приверженности

В связи со все возрастающей актуальностью проблемы старения населения планеты, существенно увеличивается число лиц пожилого и старческого возраста, обремененных большим количеством хронических неифекционных заболеваний (ХНИЗ). ХНИЗ, имеющиеся у одного пациента, могут быть как объединены общим патогенезом, так и иметь различные механизмы развития и прогрессирования болезни — коморбидность и полиморбидность, соответственно. В связи со значительным увеличением пациентов с ко- и полиморбидной патологией, закономерно возрастает и лекарственная нагрузка, так как лечение различных заболеваний требует назначения большого количества разных препаратов. Это закладывает основу к возникновению проблем полипрагмазии и нерациональных лекарственных комбинаций. При приеме больным более 5 препаратов в день резко возрастает вероятность лекарственного взаимодействия, являющегося одной из ведущих причин развития неблагоприятных лекарственных реакций: при приеме до 5 ЛС в день НЯ развиваются в 4—5% случаев, а при лечении пятью и более лекарственными препаратами риск развития НЯ возрастает до 45—50%, достигая практически 100% при увеличении количества ЛС более 10 [58, 75]. Тем не менее, данные других, более поздних, исследований не подтверждают наличия зависимости НЯ фармакотерапии от количества лекарственных препаратов [59, 76]. Этот факт может быть объяснен, в том числе, и нивелированием риска НЯ терапии при назначении рационального комбинированного лечения.

Концепция комбинированной терапии актуальна для многих областей медицины, но особенно для гипертензиологии и липидологии. В связи с тем, что целевые уровни АД и ХС ЛПНП для различных категорий пациентов согласно современным КР устанавливаются на все более низких значениях, чем в предыдущих версиях КР, очевидно, что их достижение становится практически невозможным при монотерапии этих состояний.

На сегодняшний день большинство пациентов нуждаю тся в комбинированной терапии — только она является основой современной стратегии ведения больных ХНИЗ, реально обеспечивающей возможность достижения целевых уровней показателей эффективности лечения: уровня АД, гликемии, гликированного гемоглобина, ХС ЛПНП и др.

Возможно применение как свободных, так и фиксированных комбинаций лекарственных препаратов. Фиксированные комбинации бывают двух типов: 1) направленные на лечение одного заболевания и/ или коррекцию одного показателя (например, комбинации антигипертензивных препаратов), а также 2) разработанные для коррекции различных факторов риска, обычно сопутствующих основной патологии — различные полипиллы (polipill), включающие, например, антигипертензивные, гиполипидемический препараты, дезагрегант. Как правило, фиксированные комбинации являются рациональными. Входящие в их состав компоненты обычно работают по принципу синергизма, когда происходит не механическое сложение эффективности назначаемых совместно препаратов, а потенцирование их действия, что усиливает основной эффект, на который направлено их действие (например, антигипертензивный). Это дает возможность использовать более низкие дозы этих компонентов. Помимо этого, именно рациональная комбинированная терапия приводит к торможению контррегуляторных механизмов, которые практически всегда запускаются на начальном этапе лечения и могут приводить к уменьшению его эффективности. Признанным считается и тот факт, что комбинированная терапия наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению числа различных осложнений ХНИЗ [77].

Еще одним достоинством комбинированной терапии является уменьшение частоты появления побочных реакций и улучшение переносимости лечения. Известно, что с увеличением дозы препарата происходит усиление не только его терапевтического эффекта, но и существенно возрастает риск появления побочных действий. Поэтому лекарственное средство, назначенное в низких дозах, значительно реже вызывает нежелательные реакции, чем назначаемое в субмаксимальных и максимальных дозах. Кроме этого, при грамотном подборе препаратов для совместного применения одно из лекарств в комбинации «противостоит» побочным эффектам другого, и наоборот. Это приводит к снижению риска развития побочных реакций при комбинированной терапии. Так, например, в комбинации ингибитора АПФ (иАПФ) и дигидропиридинового антагониста кальция (ДАК) уменьшается риск периферических отеков, нередко развивающихся при монотерапии ДАК; комбинированные препараты иАПФ и диуретиков редко вызывают нарушения уровня калия крови; а сочетание бета-адреноблокаторов с ДАК — изменения частоты пульса. Дополнительными преимуществами фиксированных комбинаций являются простой и удобный режим приема, упрощение рецептурной прописи, уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме, более низкая цена, чем у нескольких препаратов в свободной комбинации.

К недостаткам относят фиксированность (неизменяемость) доз компонентов, что затрудняет их раздельную коррекцию; ограничения в подборе компонентов (врач ограничен только представленными на фармацевтическом рынке препаратами фиксированных комбинаций); трудности в идентификации нежелательных явлений [78].

Следует еще раз подчеркнуть, что главные преимущества комбинированной терапии, заключающиеся в усилении основного лечебного действия и уменьшении числа побочных эффектов, присущи лишь так называемым рациональным комбинациям препаратов.

Для оценки влияния комбинированной терапии на приверженность к лечению было выполнено большое число исследований. Основываясь на концепции, что количество препаратов может влиять на приверженность к лечению, причем оптимальной является стратегия «чем меньше таблеток — тем лучше», а наиболее привлекательной в отношении соблюдения ВР по фармакотерапии является назначение одной пилюли один раз в день, становятся очевидны преимущества использования в РКП фиксированных комбинаций или polipill. В крупной наблюдательной программе американских авторов, включавшей почти полмиллиона пациентов с АГ, было показано, что приверженность и к началу терапии, и к длительному приему препаратов значимо выше при использовании фиксированных комбинаций, чем свободных антигипертензивных препаратов или монотерапии АГ [79]. Перспективность применения polipill для повышения приверженности по сравнению с многокомпонентной терапией была подтверждена результатами систематического обзора A. Baumgartner и соавт., хотя авторами подчеркивается ряд ограничений данной работы, в частности, достаточно узкий круг заболеваний, при которых эта проблема изучалась [80].