По данным C. Melikian и соавт. было отмечено, что перевод пациентов с СД 2-го типа, как с монотерапии, так и с комбинированной терапии со свободными компонентами на фиксированную комбинацию антидиабетических препаратов характеризовались более высокой приверженностью к лечению по сравнению с пациентами, которым была назначена свободная комбинация препаратов [81].
Результаты исследования E. Cersosimo и соавт. продемонстрировали, что применение фиксированных комбинаций у пациентов с вновь диагностированным СД 2-го типа снижает клиническую инертность врачей и позволяет быстрее достичь целевого уровня гликированного гемоглобина ( НbA1c), что, вероятно, позволяет отсрочить прогрессирование СД, предупреждает развитие осложнений болезни. При пошаговой комбинированной терапии, с постепенным увеличением количества антидиабетических препаратов и титрацией доз, отмечалась высокая приверженность пациентов к лечению, однако целевые значения Н bA1c достигались позже и, следовательно, удлинялся период гипергликемии. Тем не менее использование фиксированных комбинаций имело свои недостатки, главным из которых была сложность определения препарата, ответственного за недостаточную эффективность и побочные эффекты лечения [82].
РЕКОМЕНДОВАНО:
Использование комбинированной терапии, основанной на рациональных свободных и фиксированных комбинациях (последние предпочтительней), — перспективный путь улучшения приверженности на разных фазах лечения; снижения полипрагмазии при повышении эффективности и безопасности лечения пациентов с ХНИЗ, а также уменьшения клинической инертности врачей в отношении достижения целевых показателей эффективности терапии.
Особенности терапии и приверженности к ней у пациентов с ХНИЗ в период сезонных эпидемий ОРВИ, гриппа, COVID-19
Острые респираторные вирусные инфекции ( ОРВИ), грипп, а также новая коронавирусная инфекция — COVID-19, как правило, протекают существенно тяжелее у пациентов с ХНИЗ, приводя к декомпенсации состояния, повышению риска развития различных осложнений, связанных как с ХНИЗ, так и с инфекционным заболеванием. В связи с этим мероприятия по поддержанию приверженности пациентов на удовлетворительном уровне чрезвычайно важны, т.к. временный перерыв или полный отказ от терапии ССЗ сами по себе могут приводить к развитию жизнеугрожающих состояний у таких больных [83].
РЕКОМЕНДОВАНО:
Учитывая возникающие в период эпидемий, карантина и мероприятий по самоизоляции сложности посещения медицинских учреждений, необходимо, по возможности, обеспечить дистанционную связь пациентов с лечащими врачами для решения вопросов о терапии ХНИЗ и ее необходимой коррекции. При контакте с пациентом врачу в ходе прямого опроса обязательно следует задать вопрос о приеме рекомендованных пациенту препаратов для лечения ХНИЗ (необходимо помнить, что к лечению разными препаратами у больных может быть разная приверженность), регулярности этого приема, непреднамеренных и преднамеренных самостоятельных изменений, перерывов или отмены терапии. Лечащим врачам следует мотивировать пациентов на продолжение приема рекомендованной терапии, соблюдение всех врачебных рекомендаций в отношении приема лекарственных препаратов, пояснив опасность возникновения серьезных осложнений ССЗ при самостоятельных изменениях дозы, кратности приема препаратов, перерывах или отмене лечения.
При ухудшении состояния пациенту следует связаться с лечащим врачом либо обратиться за скорой медицинской помощью (СМП). При возникновении симптомов инфекционного заболевания (повышение температуры, кашель, катаральные симптомы и др.) во время эпидемии COVID-19 больному ССЗ необходимо вызвать бригаду СМП. Учитывая, что все пациенты с ССЗ входят в группу риска тяжелого течения COVID-19, им показано лечение в условиях стационара с отделением интенсивной терапии.
На случай развития острого респираторного заболевания и экстренной госпитализации пациентам рекомендуется иметь при себе список всех принимаемых препаратов (с указанием наименования, дозы и кратности приема каждого лекарственного средства), а также запас лекарственных препаратов, которые следует взять с собой в стационар.
При назначении лечения ОРВИ, гриппа или COVID-19 пациентам с ХНИЗ врачам рекомендуется оценить сочетание уже принимаемых пациентом препаратов и назначаемой терапии на предмет нежелательных лекарственных комбинаций. Список возможных комбинаций лекарственных препаратов при лечении COVID-19 у больных ХНИЗ с указанием их рациональности и потенциальных рисков нежелательных взаимодействий приведен на сайте www.covid19druginteractions.org
Особенности лечения и приверженности к нему у больных с хроническими заболеваниями при острой патологии и оперативных вмешательствах
Пациенты с ХНИЗ входят в группу риска более тяжелого течения острых заболеваний и периоперационных осложнений.
Острые заболевания часто приводят к декомпенсации ХНИЗ, необходимости усиления проводимого лечения, коррекции доз принимаемых препаратов, иногда — назначения дополнительных лекарственных средств. Кроме того, острая патология требует назначения дополнительных фармпрепаратов, которые необходимо оценить на предмет межлекарственного взаимодействия с уже получаемыми средствами.
Экстренные и плановые оперативные вмешательства также нередко требуют коррекции получаемой пациентом терапии. При оказании анестезиологического пособия, как правило, отменяют ингибиторы моноаминоксидазы, некоторые нестероидные противоспалительные препараты. Обычно при хирургических вмешательствах заблаговременно отменяют препараты, действующие на систему гемостаза (для профилактики интра- и постоперационных осложнений): антиагреганты, антикоагулянты. Во избежание развития тромботических осложнений (особенно при высоком/очень высоком риске последних) назначается терапия короткодействующими и поэтому более легко управляемыми аналогами (например, замена оральных антикоагулянтов на препараты гепарина).
Тем не менее все изменения должны выполняться исключительно по рекомендации лечащего врача и под врачебным наблюдением. В то же время значительную роль в успешности лечения острых заболеваний, профилактике постоперационных осложнений и декомпенсации ХНИЗ играет хорошая приверженность пациентов к врачебным назначениям. Результаты исследования K. Norby и соавт. продемонстрировали, что приверженность больных к выполнению рекомендованных мероприятий по предоперационной подготовке значительно снизило число как интра-, так и постоперационных осложнений, продолжительность госпитализации. Кроме того, результаты работы показали, что предшествующая неудовлетворительная приверженность к лечению пациентов с ХНИЗ часто являлась причиной, по которой оперативное вмешательство вынужденно откладывалось или отменялось [84].