Терапия аллергического ринита

Терапия аллергического ринита подразделяется на три основных направления: элиминационная терапия, иммунотерапия и медикаментозная терапия.

Элиминационная терапия

Задача элиминационной терапии состоит в устранении аллергенов (пыльцевых, пылевых и т. д.) и в контроле за состоянием окружающей среды. При атопическом заболевании меры по устранению аллергенов должны быть приняты в первую очередь. Они призваны уменьшить симптомы и развитие воспалительных реакций.

Больным с аллергией к домашней пыли важно посоветовать использование защищающего постельного белья, так как до 75% аллергена обнаруживается в матрацах. Также рекомендуется регулярная стирка постельного белья и детских мягких игрушек, удаление из спальни ковров, частое применение вакуумных моющих пылесосов с изолирующими фильтрами и влажная уборка пыли.

Больные, имеющие кошек и собак, должны избавиться от домашних животных или, если это невозможно, исключить их пребывание в спальне и стараться содержать их вне жилых помещений. Еженедельное мытье кошки вместе с удалением из спальни ковров и регулярной уборкой может существенно снизить уровень аллергена в квартире.

Невозможно полностью избежать воздействия пыльцы растений, но ношение солнцезащитных очков, закрытые окна в доме и в машине, сокращение времени пребывания на улице, особенно по утрам, когда уровень пыльцы в воздухе особенно высок, – вот те меры, которые могут сократить контакт с аллергеном и, таким образом, уменьшить симптомы заболевания.

Учитывая, что полностью избежать контакта с аллергеном невозможно, были разработаны способы механического удаления аллергена с поверхности слизистой оболочки полости носа. С этой целью использовали орошение полости носа, различные модификации носового душа, эндоназальные спреи.

Следует учитывать, что все растворы, используемые для элиминации аллергена со слизистой оболочки полости носа должны быть исключительно изотоническими. Использование гипертонического или гипотонического растворов приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса вплоть до полной блокады двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки носа.

Возможно промывание носовой полости обычным физиологическим раствором, но чаще используют специально приготовленные растворы.

Для элиминационной терапии аллергического ринита выпускаются специальные назальные спреи – 0,05% раствор хлорида натрия и Аква Марис – вода Адриатического моря с натуральными солями и микроэлементами.

Имеются многочисленные исследования по использованию Аква Марис для элиминационной терапии аллергических ринитов.

Элиминация аллергена солевыми растворами приводит к значительному уменьшению аллергена на поверхности слизистой и к снижению лекарственной нагрузки в схеме лечения.

Специфическая иммунотерапия

Результаты исследований убедительно доказали эффективность специфической иммунотерапии (СИТ) аллергенами пыльцы трав, деревьев и кустарников, антигенами клещей домашней пыли и кошачьей перхоти. Тем не менее, иногда наблюдались тяжелые реакции, особенно у больных бронхиальной астмой. В некоторых странах (Великобритании и Скандинавии) применение СИТ резко ограничено. Чтобы свести риск иммунотерапии до минимума и увеличить эффективность лечения, вопрос о целесообразности СИТ должен решать специалист-аллерголог или же клинический иммунолог.

Медикаментозная терапия аллергического ринита

Исходя из вышесказанного, наибольшее значение в настоящее время приобрела медикаментозная терапия аллергического ринита.

В таблице 2 показана эффективность различных препаратов в лечении аллергического ринита.

Попытаемся проанализировать особенности каждой группы препаратов в отдельности, а затем предложить общую схему лечения, учитывающую все эти особенности.

Таблица 2

Эффективность различных препаратов в лечении аллергического ринита

Антигистаминные препараты

Появившиеся в 40-х годах, антигистаминные препараты остаются основной группой фармакологических препаратов при лечении аллергического ринита.

Существуют различные классы антигистаминных препаратов, эффективность назальных или кожных симптомов и выраженность побочных эффектов различна у разных препаратов. Широкая степень вариабельности пациентов также способствует различию получаемых результатов.

Антигистаминные препараты уменьшают чихание, зуд, назальные выделения. Они слабо влияют на отечность слизистой за исключением дезлоратадина (Эриуса). Наиболее часто встречающийся побочный эффект антигистаминных препаратов 1-го поколения – седативный.

Стимуляция ЦНС может вызвать беспокойство или раздражительность, особенно у детей. Общие антихолинергические эффекты могут быть представлены сухостью во рту и задержкой мочеиспускания. Редко возникают нарушение зрения, тошнота, рвота.

Антигистаминные препараты 1-го поколения

Седативным эффектом обладают практически все препараты 1-го поколения (димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен и многие другие). Вследствие этого прием данных препаратов противопоказан при вождении автомобиля, работе на компьютере, работах, требующих соблюдения техники безопасности (высотные работы, работа на станках, деревообрабатывающие работы, лесоповал и т. д.), в торговле, в бухгалтерских работах. Абсолютно недопустим седативный эффект антигистаминных препаратов первого поколения в армии, в гражданской авиации, у авиадиспетчеров, у учащихся школ и ВУЗов.

Антигистаминные препараты 1-го поколения потенциируют действие алкоголя и транквилизаторов, что также значительно ограничивает область их применения.

Вследствие того, что по перечисленным выше причинам, антигистаминные препараты 1-го поколения противопоказаны подавляющему большинству населения, занимающегося активным трудом, в настоящее время в большинстве стран мира они практически не применяются. В России, к сожалению, врачи не обладают достаточной информацией, что позволяет вести активную телевизионную рекламу таких устаревших препаратов, как супрастин или тавегил, как “новейшего” средства лечения аллергических ринитов. Такая ситуация недопустима.

Н₁-антагонисты 2-го поколения

Новое поколение антигистаминных препаратов включает неседативные агенты дезлоратадин, фексофенадин, лоратадин, эбастин и слабо-седативные агенты цетиризин и левоцетиризин. Лоратадин, эбастин метаболизируются в печени, цетиризин метаболизируется почками. Эти препараты в целом так же активны, как и обычные антигистаминные препараты, но у них нет снотворного действия, снижен антихолинергический и антисеротониновый эффект, хотя иногда встречается сухость во рту и затруднение мочеиспускания. Они предпочтительны у пациентов с тенденцией к синуситам, так как не вызывают чрезмерного снижения назальной секреции.

Все упомянутые выше соединения могут быть охарактеризованы как высокоизбирательные блокаторы Н₁-рецепторов, хотя степень этой избирательности может быть различной.

Лоратадин – оригинальный препарат компании Shering-Plough. Лоратадин не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинэргического и седативного действия, не вызывает привыкания, не потенциирует действие алкоголя. Противоаллергический эффект развивается через 30 минут после приема препарата внутрь и сохраняется в течение 24 часов. Прием пищи не влияет на абсорбцию активного вещества. Лоратадин не проникает через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения лоратадина составляет 8,4 ч., а его метаболита дезлоратадина – 27 часов. Выводится с мочой в неизмененном виде. Возраст пациента, наличие почечной недостаточности и/или нарушений функции печени не оказывают влияния на основные показатели фармакокинетики.

Режим дозирования:

Взрослым и детям старше 12 лет назначают в дозе 10 мг (1 таблетка или 2 чайные ложки сиропа) 1 раз в сутки. Детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела менее 30 кг – в дозе 5 мг (1/2 таблетки или 1 чайная ложка сиропа) 1 раз в сутки. Если масса тела ребенка составляет более 30 кг, назначают 10 мг 1 раз в сутки, как взрослым. В период беременности препарат назначают только по жизненным показаниям. Препарат выделяется с грудным молоком, поэтому в период лактации следует воздерживаться от применения препарата. Препарат не усиливает действие антидепрессантов и психотропных препаратов на ЦНС.

Торговое название лоратадина фирмы разработчика – кларитин. Долгое время на фармакологическом рынке кларитин был единственным вариантом лоратадина.

В настоящее время, благодаря удачным фармакологическим свойствам лоратадина, многие компании производят генерики лоратадина с разными торговыми названиями: кларготил, ломилан, эролин, алерприв, клаллергин, кларисенс, кларфаст, лорагексал, лоратадин, лорид, лоридин.

К сожалению, не все генерики лоратадина полностью соответствуют исходным стандартам оригинального препарата.

Цетиризин – антигистаминный, противоаллергический препарат 2-го поколения.

Режим дозирования:

Дети с 2-х лет до 12 лет принимают по 5 мг в день. В России зарегистрированы и продаются специальные детские формы цетиризина в виде капель, 1 мл которых содержит 10 мг цетиризина. Следовательно, суточная дозированная доза цетиризина у детей от 2 до 12 лет составляет 0,5 мл (10 капель) препарата внутрь. Взрослые и дети 12 лет и старше: 10 мг в день (1 таблетка или 20 капель).

В настоящее время нет данных, свидетельствующих о необходимости снижения дозы цетиризина у пожилых больных при нормальной функции почек. Цетиризин противопоказан лицам с анамнестическими данными о наличии реакций гиперчувствительности к любому из компонентов лекарственной формы. Реакции гиперчувствительности в виде кожной реакции и сосудистого отека крайне редки. Хотя в терапевтических дозах (при концентрации препарата в плазме крови 0,8 г/л) цетиризин не потенцирует эффектов алкоголя, при их совместном приеме следует соблюдать осторожность. Больным, страдающим почечной недостаточностью, дозу препарата следует уменьшить в два раза. Исследования на животных не выявили воздействия цетиризина на плод, однако его не следует назначать беременным, а также кормящим женщинам, так как цетиризин проникает в грудное молоко. До настоящего времени сведений о возможном взаимодействии цетиризина с другими препаратами не получено. В отличие от других антигистаминных препаратов цетиризин не метаболизируется в печени, поэтому воздействует сам препарат, а не его метаболиты. По данным разных авторов до 15% пациентов, получавших цетиризин, отмечали развитие сонливости.