ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ТРЕБОВАНИЙ «ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОНМК» (Приказ МЗ РФ №928Н).

П. 5 Порядка

При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и подозрением на COVID-19 направление их в медицинские учреждения, готовые к приему (в т.ч. перепрофилированные под прием) пациентов с COVID-19, в структуре которых имеется неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - Отделение). Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи.

Пациенты с очаговой неврологической симптоматикой и изолированным повышением температуры тела с целью исключения воспалительных заболеваний ЦНС (менингит, энцефалит) транспортируются в инфекционный стационар.

Пациенты с очаговой неврологической симптоматикой и наличием критериев подозрения на COVID-19 (приложение 1) либо с клиническими проявлениями респираторной инфекции транспортируются в медицинские учреждения, перепрофилированные под прием пациентов с COVID-19, в структуре которых имеется Отделение.

При доставке пациента с ИИ и COVID-19 в пределах «терапевтического окна» в непрофильный медицинский стационар рекомендуется выполнение в/в тромболитической терапии (ТЛТ) под дистанционным/телемедицинским контролем специалиста-невролога, с целью снижения эпидемиологических рисков при госпитализации.

При доставке пациента с ИИ и COVID+ в пределах «терапевтического окна» в медицинский стационар, не имеющий ПСО/РСЦ, рекомендуется выполнение в/в тромболитической терапии (ТЛТ) под дистанционным/телемедицинским контролем специалиста-невролога ближайшего закрепленного РСЦ/ПСО с целью соблюдения технологии помощи.

П. 17 Порядка:

При доставке пациента с признаками ОНМК и подозрением на COVID-19 следует отнестись с особым вниманием к требованию об устном оповещении принимающей медицинской организаций о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.

П. 18 Порядка:

Учитывая высокую вероятность недооценки эпидемиологического риска для пациентов с ОНМК (отсутствие возможности для сбора анамнеза вследствие речевых нарушений и/или нарушений сознания, отсутствие сопровождающих) прием и госпитализация пациента, минуя приемное отделение медицинской организации, не рекомендуется.

П. 19 Порядка:

• рекомендуется использовать возможности телемедицины внутри стационара для уменьшения времени контакта с больным.
• не рекомендуется использование инструментов, таких как неврологический молоточек и/или игла для исследования болевой чувствительности, с целью профилактики их контаминации
• рекомендуется забор материала из носоглотки или ротоглотки для скринингового тестирования на COVID-19 у всех пациентов с ОНМК (пациенты с ОНМК представляют собой группу повышенного риска выявления COVID-19 вследствие неполноценного сбора анамнеза из-за речевых нарушений, нарушений сознания, мнестических расстройств, отсутствия сопровождающих)

П. 21 Порядка:

При наличии диагностических критериев подозрения на COVID-19 (приложение 1) немедленно после выполнения КТ головы необходимо выполнить КТ грудной клетки (легких); необходимость выполнения КТ грудной клетки не должна приводить к задержке начала в/в ТЛТ, если она показана

П. 24 Порядка:

Стандартные лечебные, диагностические, реабилитационные мероприятия в условиях палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии проводятся по показаниям каждому больному с ОНМК при условии соблюдения мероприятий санитарно-эпидемиологического контроля с использованием соответствующего уровня защиты персонала в зависимости от COVID-статуса пациента (подозреваемый, вероятный, подтвержденный) o Пациенту с вероятным COVID-19, выявленному в не перепрофилированном сосудистом центре, выполняется при наличии показаний в/в ТЛТ в условиях приемного отделения, после чего согласуется перевод пациента в специализированное медицинское учреждение для больных ОНМК с COVID-19.

Если наличие у пациента инфекции COVID-19 известно или подтверждено, и пациент находится в перепрофилированном медицинском учреждении для больных ОНМК и COVID-19, реперфузионная терапия проводится по стандартным показаниям в условиях строгого санитарно-эпидемиологического контроля.

Допускается выполнение в/в ТЛТ в непрофильных подразделениях стационара под дистанционным/телемедицинским контролем специалиста-невролога, с целью устранения эпидемиологических рисков внутристационарных переводов. Предварительно медицинский персонал должен быть обучен дистанционной оценке по шкале NIHSS (см. обучающее видео https://youtu.be/QlOJ3vPuEmg ).

П. 25 Порядка:

Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ -исследования выявлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТисследования. Консультацию нейрохирурга рекомендуется проводить в телемедицинском режиме, в том числе в пределах одной медицинской организации. При необходимости хирургического лечения больной переводится в стационар, готовый принимать больных с COVID-19 и имеющих возможность выполнить нейрохирургическое вмешательство.

П. 28 Порядка:

При наличии технической возможности вместе с выполнением дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов рекомендуется выполнить УЗИ легких.

Оценка функции глотания у пациентов с подозреваемым, вероятным, подтвержденным COVID-статусом является процедурой, связанной с риском аэрозольного заражения, и должна проводиться с использованием СИЗ соответствующего уровня защиты.

П. 29 Порядка:

Рекомендуется контроль температуры тела 4 раза в сутки (в дальнейшем, в палате

Отделения – 3 раза в сутки в течение всего периода госпитализации); o В случае подъема температуры выше 37,5⁰С рекомендуется выполнить КТ грудной клетки либо УЗИ легких, исследование газов артериальной крови, общий анализ крови, определение ЛДГ, КФК, ферритина, С-реактивного белка, мазок из носоглотки и ротоглотки для скринингового тестирования на COVID-19, и повторно оценить диагностические критерии COVID-статуса пациента;

В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии (БИТР) Отделения рекомендуется непрерывный контроль пульсоксиметрии, в случае десатурации ниже 92% следует выполнить исследование газов артериальной крови.

После перевода пациента из БИТР рекомендуется отслеживать появление респираторных расстройств (кашель, одышка, увеличение частоты дыхательных движений, уровень сатурации кислородом), регистрируя их наличие или отсутствие в листе наблюдения 3 раза в сутки

П. 30 Порядка:

• При наличии декомпенсированной дыхательной или гемодинамической недостаточности у пациента с подозреваемым COVID-19 и ОНМК принятие решения о проведении реперфузионной терапии откладывается до стабилизации состояния.
• Допускается отказ от рутинного КТ-контроля результата ТЛТ через 24 часа при условии отсутствия любого ухудшения неврологического статуса и низкого риска геморрагической трансформации у конкретного пациента. Риски геморрагической трансформации предпочтительно оценивать с помощью специализированной шкалы SITS-SICH (Приложение 3).
• Эндоваскулярные вмешательства проводятся согласно критериям Российского протокола реперфузионной терапии; в отношении пациентов с подтвержденным инфицированием COVID-19 решение о выполнении эндоваскулярного вмешательства принимается индивидуально с учетом соотношения ожидаемая польза/риск и возможностей специализированного отделения. Межстационарные переводы с целью выполнения эндоваскулярного вмешательства у пациентов с подтвержденным диагнозом и клиническими симптомами COVID-19 нецелесообразны ввиду превалирования эпидемиологических рисков над потенциальной пользой.

П. 31 Порядка:

• В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, при принятии решения о переводе пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации медицинской организации следует учитывать технические возможности подразделений стационара и необходимость оптимального использования ресурсов медицинской организации в случае их дефицита.
• В случае прогрессирующего ухудшения состояния у больного с обширным необратимым поражением головного мозга вследствие ОНМК и подтвержденным COVID-положительным статусом, которое происходит на фоне выполнения всех возможных лечебных и диагностических мероприятий, проведение сердечнолегочной реанимации (СЛР) нецелесообразно, с учетом ее крайне низкой ожидаемой эффективности и крайне высокого риска заражения медицинского персонала. В подобных случаях рекомендуется заранее в ходе консилиума врачей оценить целесообразность проведения СЛР.

П. 34 Порядка:

• После окончания срока лечения в Отделении в стационарных условиях дальнейшая тактика ведения/медицинской реабилитации больного с ОНМК определяется консилиумом врачей с учетом COVID-статуса пациента (выявления в материале, полученном при заборе мазка из носоглотки и ротоглотки, вирусной РНК методом ПЦР)