Особенности вакцинации против COVID-19 пациентов с онкологическими заболеваниями

На момент публикации известны данные нескольких клинических исследований эффективности и безопасности использования вакцин для профилактики COVID-19 у онкологических больных. Полученные результаты свидетельствуют о хорошем профиле переносимости вакцинации, сходном с таковым у здоровых людей; побочные эффекты 3-4 степени тяжести не зарегистрированы. Онкологические больные дают адекватный ответ на вакцинацию: более чем у 90% из них вырабатываются специфические антитела к антигенам вируса. Наблюдается широкая вариабельность в количестве образующихся антител, при этом в целом их уровень у онкологических больных после вакцинации ниже, чем у вакцинированных здоровых лиц.

Комментарий: предполагается, что у многих онкологических больных, в том числе, завершивших лечение, длительное время сохраняется хроническая иммуносупрессия.

В настоящее отсутствуют данные клинических исследований о влиянии вакцинации для профилактики COVID-19 на опухолевый процесс. Рекомендации, изложенные ниже, даны на основании консенсус-мнения панели экспертов, которые учитывали механизмы действия вакцин, возможные риски у онкологических пациентов, возможность экстраполяции части данных, полученных в ходе клинических исследований у исходно здоровых реципиентов вакцин, а также собственный опыт.

Комментарий: данные о влиянии вакцинации на канцерогенез отсутствуют. В этой связи, оценивать риски развития первичного онкологического заболевания или прогрессирования установленного злокачественного новообразования не представляется возможным. Заболевание COVID-19 у онкологических больных предполагает прерывание специфического противоопухолевого лечения (противоопухолевая лекарственная терапия, лучевая терапия), что неблагоприятным образом сказывается на течении опухолевого процесса, эффективности лечения и прогнозе общей и безрецидивной выживаемости.

Рекомендуется использование вакцины “Гам-КОВИД-Вак” для профилактики COVID-19 без дополнительных ограничений у всех онкологических пациентов, завершивших иммуносупрессивное лечение вне зависимости от исходной стадии и формы заболевания.

Комментарии: эксперты пришли к соглашению, что после завершения противоопухолевого лечения онкологическим пациентам не могут быть противопоказаны никакие методы лечения и профилактики неопухолевых заболеваний, в том числе и вакцинация против COVID-19. В то же время, пациенты, перенесшие противоопухолевое лечение, находятся в группе повышенного риска тяжелого течения COVID-19, что делает своевременную вакцинацию в этой социальной группе приоритетной. Это, однако, не отменяет уже присутствующих в инструкции противопоказаний, в первую очередь — индивидуальной непереносимости компонентов вакцины. При наличии побочных явлений после иммунизации следует учитывать положения “Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации” (утверждены Минздравом России 12.04.2019г).

Рекомендуется рассматривать вопрос о применении вакцины “ГамКОВИД-Вак” для профилактики заболевания COVID-19 без дополнительных ограничений у онкологических пациентов, которым планируется проведение хирургического этапа лечения: за 14 дней или ранее до планируемой операции (по данным ряда источников — за несколько дней до хирургического вмешательства), либо через 4 нед. после операции, либо (при наличии осложнений хирургического лечения) — после выписки из хирургического стационара.

Комментарии: после применения вакцины против COVID-19 нельзя исключить острых индивидуальных реакций, как и при использовании любой другой вакцины. Профилактика COVID-19 не должна препятствовать своевременному проведению запланированного хирургического лечения, в связи, с чем выбран безопасный интервал времени до операции. При отложенном хирургическом лечении возможно развитие неблагоприятного течения онкологического заболевания. Целесообразно завершить курс вакцинации за 2 нед. до хирургического этапа лечения.

Рекомендуется использование вакцины “Гам-КОВИД-Вак” для профилактики заболевания COVID-19 без дополнительных ограничений у всех онкологических пациентов, длительно получающих курсы циклического лечения, не обладающего гематологической токсичностью (не приводящего к лимфопении, нейтропении, лейкопении).

Комментарии: многие онкологические пациенты получают длительные курсы гормональной терапии (например, больные раком молочной железы или раком простаты), отдельных видов таргетной терапии. Такое лечение обычно не вызывает значимых побочных эффектов и не влияет на показатели крови. Эксперты согласились, что отсутствуют какие-либо теоретические предпосылки и механизмы, которые могли бы обусловить более высокий риск вакцинации у данной группы пациентов.

Исходя из известных данных о влиянии вакцин для профилактики COVID-19 отсутствует информация о влиянии вакцины “ГамКОВИДВак” на течение заболевания, эффективность терапии и развитие жизнеугрожающих осложнений у пациентов с заболеваниями системы крови. Однако, возможны временные противопоказания к вакцинации у пациентов с заболеваниями системы крови, к которым могут быть отнесены:

• период проведения индукционной и консолидирующей химиотера-пии, в том числе период гранулоцитопении после курсов химиотерапии;
• период проведения и срок <4-х нед. после иммунотерапии, в том числе анти-В-клеточной и/или анти-Т-клеточной (ритуксимаб, обинутузумаб, блинатумомаб, алемтузумаб, антитимоцитарный глобулин и др.);
• срок <3 мес., а в некоторых случаях до 6 мес., после выполнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток/костного мозга, а также при развитии реакции “трансплантат против хозяина” тяжелой степени или в случае неприживления/отторжения трансплантата.

Целесообразно рекомендовать вакцинацию с целью профилактики COVID-19 онкологическим больным, получающим противоопухолевое лечение, которое потенциально обладает гематологической токсичностью (химиотерапию, лучевую терапию, PARP-ингибиторы, ингибиторы тирозинкиназ), в периоды с наименьшим риском развития гематологической токсичности (за 2 нед. и ранее до начала противоопухолевого лечения, либо в интервале между курсами химиотерапии, либо до начала курса лучевой терапии, либо после завершения курса лучевой терапии) или после восстановления клеточного состава крови до показателей, близких к референсным значениям в норме.

Комментарии: отсутствуют теоретические предпосылки для повышения риска поствакцинальных реакций у пациентов, получающих противоопухолевое лечение и имеющих скомпрометированную этим иммунную систему (например, у пациентов с лимфопенией, лейкопенией, нейтропенией). Однако нельзя исключить снижения эффективности вакцинации у этих пациентов, на что указывают данные, полученные в отношении вакцины против гриппа. Рекомендация дана с целью достижения максимально возможного эффекта от вакцинации у данной категории больных. Целесообразно завершить курс вакцинации за 2 нед. до начала специфического противоопухолевого лечения.

При назначении онкологическим и онкогематологическим больным таргетной терапии, направленной на истощение пула В-клеток (антиCD20 моноклональные антитела), целесообразно рекомендовать пациентам вакцинацию за 2 нед. до начала лечения. При невозможности отсроченного лечения вакцинацию целесообразно провести после его завершения, при приближении показателей клеток крови к референсным значениям.

Комментарии: таргетное лечение, истощающее популяцию В-клеток, повышает риск заболевания COVID-19 и связанной с этим смертности. Известно, что гуморальный и клеточноопосредованный иммунный ответ на вакцинацию у пациентов после подобного лечения подавлен. В ряде клинических исследований установлено, что ответ на вакцинацию против COVID-19 у больных, получавших анти-СD20 таргетную терапию, возрастает с увеличением времени после завершения лечения. Наиболее действенная стратегия вакцинации против COVID-19 для данной группы пациентов к настоящему времени не определена.

При назначении онкологическим больным иммунотерапии с использованием ингибиторов контрольных точек иммунитета, целесообразно рекомендовать им вакцинацию за 2 нед. до начала лечения. Необходимость применения вакцины против COVID-19 у больных, находящихся в процессе противоопухолевой иммунотерапии, нужно соотносить с конкретной клинической ситуацией.

Комментарии: сведения о взаимном влиянии на состояние больных вакцины против COVID-19 и ингибиторов контрольных точек иммунитета ограничены. Предварительные данные свидетельствуют о том, что вакцинация против COVID-19 не влияет на эффективность противоопухолевой иммунотерапии, а также на частоту и тяжесть иммуно-опосредованных побочных явлений у больных, получающих ингибиторы контрольных точек иммунитета в монорежиме.

Рекомендуется проводить вакцинацию против COVID-19 всем онкологическими и онкогематологическим пациентам до начала лечения, либо в процессе лечения при достижении стабильного уровня лимфоцитов >1,0x10*3 кл/мкл (при норме 1,3-4,0x10*3 кл/мкл) и количества В клеток >50 на мкл.

Комментарии: онкологические и онкогематологические пациенты находятся в группе наиболее высокого риска развития и тяжелого течения респираторных бактериальных и вирусных инфекций, в том числе и COVID-19. Лечение онкогематологических пациентов часто связано с развитием длительной выраженной гематологической токсичности, приводящей к снижению иммунитета и повышению риска заражения. Вакцинация потенциально крайне важна для данной категории пациентов, однако это требует подтверждения её эффективности и безопасности в дальнейшем в клинических исследованиях. Вакцинацию против COVID-19 следует рекомендовать всем пациентам с впервые выявленными онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, если необходимые сроки начала лечения позволяют её выполнить. В случае, если противоопухолевое лечение уже было начато, следует рассмотреть вакцинацию, как только будет достигнут стабильный уровень лимфоцитов >1,0x10*3 кл/мкл или количества В-клеток >50 на мкл с целью повышения вероятности ее эффективности и развития иммунитета против COVID19. Исключение составляют пациенты, которым была выполнена аутологичная трансплантация костного мозга менее чем за 3 мес. до планируемой даты вакцинации.

Онкологическим и онкогематологическим пациентам после аллогенной трансплантации костного мозга, стволовых клеток или CAR-T клеточной терапии целесообразно рекомендовать вакцинацию против COVID-19 через 6 мес. При возможности отсрочить специфическое лечение целесообразно рекомендовать этим больным завершить вакцинацию против COVID-19 за 2 нед. до его начала.

Вакцинация препаратом “КовиВак” не противопоказана пациентам с иммуносупрессивными или иммунодефицитными состоянием (в соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственных препаратов).

Комментарии: эксперты пришли к соглашению, что ввиду отсутствия международного опыта применения вакцин с аналогичным механизмом действия, вакцинация возможна при условии, если потенциальные преимущества перевешивают потенциальные риски.

Исходя из известных данных о влиянии вакцин для профилактики COVID-19 отсутствует информация о влиянии вакцины “КовиВак” на течение заболевания, эффективность терапии и развитие жизнеугрожающих осложнений у пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями. Однако, возможны временные противопоказания к вакцинации у пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями, к которым могут быть отнесены:

• период проведения индукционной и консолидирующей химиотера-пии, в том числе период гранулоцитопении после курсов химиотерапии;
• период проведения и срок <4-х нед. после иммунотерапии, в том числе анти-В-клеточной и/или анти-Т-клеточной (ритуксимаб, обинутузумаб, блинатумомаб, алемтузумаб, антитимоцитарный глобулин и др.);
• срок <3 мес., а в некоторых случаях до 6 мес., после выполнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток/костного мозга, а также при развитии реакции “трансплантат против хозяина” тяжелой степени или в случае неприживления/отторжения трансплантата.

Онкологическим и онкогематологическим пациентам, переболевшим COVID-19 ранее или в процессе противоопухолевого лечения, вакцинацию рекомендуют по описанным выше правилам через 6 мес. после перенесенного COVID-19.