Идентификационный номер участника. Заполняется в цифровом виде. Первые 2 цифры – код региона согласно кодам ОКАТО, следующие 3 цифры – код медицинской организации, в которой проводится обследование (присваивается до начала обследования ответственным исполнителем), последние 4 цифры – номер обследованного, присвоенный в день визита.
I1. Код региона. Заполняется согласно кодам ОКАТО.
I2. Название центра/населенного пункта (вписать).
I3. Идентификационный номер интервьюера/опрашивающего. Заполняется присвоенный перед началом исследования номер интервьюера/опрашивающего. I4. Дата заполнения вопросника. Фактическая дата обследования (в формате ДД.ММ.ГГГГ).
I5. Зачитано и получено согласие участника. Обведите полученный ответ.
Если получен ответ НЕТ, то ПРЕКРАТИТЕ ОПРОС.
I6. Язык проведения опроса. Обведите полученный ответ. В случае, если ответ «другой», то укажите какой.
Например, русский 1 другой 2 другой (укажите какой): английский
I7. Время проведения опроса (по 24-часовой шкале). Заполняется фактическое время проведения опроса.
I8. Фамилия. Заполняются согласно паспортным данным обследуемого.
I9. Имя. Заполняются согласно паспортным данным обследуемого.
I9a. Отчество. Заполняются согласно паспортным данным обследуемого.
I10. Контактный номер телефона, если возможно. Укажите номер телефона участника.
I10a. Электронная почта, если возможно. Укажите электронную почту участника.
I10b. Полис ОМС №, если возможно. Укажите номер полиса ОМС участника.
Демографическая информация
C1. Пол (мужской / женский по внешним признакам). Обведите полученный ответ
C2. Дата Вашего рождения? Заполняется согласно паспортным данным обследуемого, затем перейдите к вопросу С4. Если нет документа, а участник отвечает «не знаю» перейдите к вопросу C3.
C3. Сколько Вам лет? Укажите возраст опрашиваемого, при необходимости помогите участнику определить свой возраст по воспоминаниям о широко известных событиях C4. Сколько всего лет Вы учились в школе, а также в специальных и высших учебных заведениях (исключая дошкольное образование)? Укажите общее число лет обучения (исключая дошкольное обучение и детский сад). Заполняется в цифровом виде (например, |_0_|_6_|).
Демографическая информация, расширенный модуль
C5. Каков наивысший уровень полученного Вами образования? Обведите полученный ответ. Сведения об образовании указываются по состоянию на момент опроса. Образование указывается вне зависимости от того, где проходило обучение: в государственных или негосударственных, очных, заочных или вечерних учебных учреждениях. Экстернат приравнивается к окончанию соответствующих учебных заведений. Окончившим и учащимся в учебных заведениях, которые не дают общего образования (например, курсы бухгалтеров, профессионально-технические училища, не дающие среднего образования, разного рода курсы подготовки, переподготовки и повышения квалификации и т.п.), записывается образование, полученное ими до поступления в эти учебные заведения.
Уровень образования указывается, исходя из следующего:
«Нет школьного образования» записывается лицам, не имеющим начального образования.
«Неполное среднее образование» записывается окончившим в разные годы семилетнюю школу или 7 классов, восьмилетнюю школу или 8 классов и ранее, 9 классов школы-десятилетки или одиннадцатилетки, 10 классов школыодиннадцатилетки или двенадцатилетки), учащимся 10-11(12) классов средней общеобразовательной школы.
«Законченное среднее образование» записывается окончившим общеобразовательные учреждения следующих видов: средняя общеобразовательная школа, гимназия, лицей и т.п.
«Профессионально-техническое, колледж, техникум» записывается лицам, окончившим среднее профессионально-техническое училище, реальное или коммерческое училище, школу второй ступени, среднее специальное учебное заведение (техникум, педагогическое, медицинское училище и т.п., колледж, дающий среднее профессиональное образование).
«Незаконченное высшее» записывается учащимся и учившимся ранее в высших учебных заведениях и прошедшим половину или более половины срока обучения, колледж, дающий неполное высшее образование.
«Высшее» записывается окончившим высшее учебное заведение (институт, академию, университет и т.п.).
«Ученая степень» записывается лицам, получившим ученую степень кандидата или доктора наук.
C6. К какой национальности Вы относитесь? Заполняется в цифровом виде со слов участника, согласно кодам, указанным в демонстрационных карточках. Например, национальность русские |_1_|_2_|_5_|.
C7. Каково Ваше семейное положение? Обведите полученный ответ.
C8. Что из перечисленного более всего соответствует Вашему основному роду занятий за последние 12 месяцев? Обведите полученный ответ. Для учащихся (студентов, курсантов) в строке «профессия» должен быть отмечен ответ «учащийся», независимо от места и уровня обучения (общеобразовательная школа, среднее или высшее учебное заведение). В случае ответа «учащийся», перейдите к вопросу C9. Для пенсионеров, оставивших работу более 1 года, должен быть отмечен ответ «пенсионер». Если пенсионер не работает менее 1 года, а также для работающих инвалидов – указываются профессия и рабочая (служебная) должность.
C8а. Уточните, пожалуйста, Ваш основной род занятий за последние 12 месяцев. Обведите полученный ответ. Для учащихся (студентов, курсантов) в строке «профессия» должен быть отмечен ответ «учащийся», независимо от места и уровня обучения (общеобразовательная школа, среднее или высшее учебное заведение). Для пенсионеров, оставивших работу более 1 года, должен быть отмечен ответ «пенсионер». Если пенсионер не работает менее 1 года, а также для работающих инвалидов – указываются профессия и рабочая (служебная) должность. C9. Сколько человек, включая Вас, проживают вместе с Вами в Вашем домохозяйстве? Заполняется в цифровом виде (например, |_0_|_6_|).
C10a, С10b, C10c. Можете ли Вы сказать мне, каков был средний заработок в Вашем домохозяйстве за последний год? Заполняется в цифровом виде сумма в рублях. Укажите сумму, приходящуюся на всех членов семьи, проживающих в одном доме с респондентом. Необходимо заполнить только один вариант – доход в неделю, в месяц или в год. В случае указания конкретной суммы, перейдите к вопросу T1. Если участник отказывается отвечать, перейдите к вопросу С11. Например,