9. Периферическая костная денситометрия.

В настоящее время роль периферической денситометрии в клинической практике определена не до конца. Термин pDXA используется для описания специального оборудования, предназначенного для измерения количества костной массы в периферических отделах скелета методом DXA: предплечье, пяточной кости и фалангах пальцев. Эти приборы, в отличие от стационарных, допускают передислокацию. При проведении pDXA, палец, кисть, предплечье или ступня помещается в небольшое устройство, которое не требуют водяной ванны. В денситометре ДХL Calscan двухэнергетическая абсорбциометрия дополнена лазерным измерением размера сканируемого участка, определяет проекционное содержание минеральных веществ по пяточной кости (г\см²).

Различные фирмы, производящие периферические денситометры, используют разные референсные базы данных. Кроме того, в различных модификациях приборов отсутствуют стандартные технологические принципы, и это создает определенные проблемы при динамической оценке МПК. Внедрение международных стандартов, включающих общую референсную базу данных, и единого калибровочного стандарта во все денситометрические аппараты позволит устранить эту проблему в будущем.

В ряде случаев pDXA может выступать альтернативой центральной DXA, например, при использовании в скрининговых и других передвижных исследовательских программах. Некоторые преимущества pDXA по сравнению с DXA заключается в том, что приборы портативные, требуют минимального пространства для работы и обладают более высокой пропускной способностью. К тому же, области измерения удалены от органов, чувствительных к радиации, дозы облучения пациента и персонала еще меньше, чем во время проведения DXA, и цена этих приборов заметно ниже стационарных систем DXA.

Практические рекомендации для клинического использования pDXA формулированы с учетом пяти основных направлений:

1. pDXA и оценка риска переломов
2. pDXA и диагностика остеопороза
3. pDXA и назначения терапии
4. pDXA и контроль терапии
5. pDXA и обеспечение качества / контроль качества

Периферическая DXA принципиально не отличается от центральной денситометрии и позволяет создать изображение проксимального и дистального участков лучевой и локтевой костей того же типа и качества. В России используются приборы компаний Osteometer MediTech, GE Medical Systems, Cooper Surgical, Scanflex Int AB. Приборы компаний Osteometer MediTech и GE Medical Systems валидированы для оценки риска переломов, т.е. в проспективных или в популяционных одномоментных (cross-sectional) исследованиях показана прямая корреляционная связь низкой МПК с риском переломов (табл.2) и эти приборы могут использоваться для оценки риска переломов предплечья, позвоночника, а также любых остеопоротических переломов у женщин постменопаузального периода. В исследованиях была показана строгая корреляция между измерениями МПК предплечья, сделанными с помощью DXA и pDXA, и риском переломов любых локализаций, включая позвонки, проксимальный отдел бедра и предплечье. Но корреляция между МПК и риском перелома несоизмеримо больше в том месте, где определяется риск перелома, особенно в позвонках, поэтому способность pDXA прогнозировать риск переломов слабее, чем у метода DXA и ультразвуковой сонометрии пяточной кости.

Таблица 2.

ПБ- переломы бедра; ПП- позвоночные переломы; все – другие периферические переломы; нд- не получено достоверных данных и нет публикаций в рецензируемых журналах. Уровень A: проспективные популяционные исследования; Уровень B: одномоментные популяционного исследования (cross-sectional), Уровень C: мнения экспертов на основе одномоментного исследования, недостаточно эпидемиологических данных.

Протокол исследования, проведенного методом pDXA аналогичен таковому в DXA. Метод дает возможность в процессе исследования четко дифференцировать трабекулярные участки кости (проксимальный отдел предплечья) от кортикальных (дистальный отдел предплечья), Кроме того, проксимальная и дистальная области измерения лучевой кости должны быть рассмотрены независимо друг от друга, так как они дают различную информацию относительно риска перелома. Измерение МПК проводится на недоминантной руке, так как в лучевой кости доминантной руки МПК приблизительно на 3% выше. T-критерий можно использовать для диагностики ОП только в точке – 33% длины лучевой кости (или 1/3 лучевой кости) и ни в каких других локализациях.

В клинической практике DXA предплечья используется при невозможности обследования:

• поясничного отдела позвоночника (выраженный сколиоз или деформации тел позвонков), - проксимальных отделов бедренных костей (протезирование, переломы, выраженный артроз и деформации костей), pDXA также используется при следующих обстоятельствах:
• большом весе пациента (превышает допустимые нормативы для аппаратуры и невозможна правильная укладка пациента)
• гиперпаратиреозе

Помимо этого приборы pDXA не должны использоваться для назначения и мониторинга терапии. Исключением являются случаи, когда центральная DXA не может быть использована для диагностики ОП, и измерение проводится в 1/3 лучевой кости при наличии значимых и независимых от МПК факторов риска (см. раздел «Варианты повышения чувcтвительности DXA»). pDXA предплечья в сочетании с клиническими факторами риска может быть использована для идентификации лиц с низким риском переломов, которым в дальнейшем не понадобится диагностическая оценка. При невозможности выполнения DХА для мониторинга терапии, использовать pDXA проксимального отдела предплечья не рекомендуется, поскольку изменения МПК в этом участке не достигают минимального значимого интервала изменений с учетом 95% ДИ на фоне лечения как антирезорбтивными препаратами, так и солями фтора. При изменении области интереса с проксимального на дистальный отдел предплечья с использованием оборудования Osteometer MediTech (DTX 200) была получена достоверная разница в приросте МПК между основной и контрольной группой. Однако использование новой области измерения также не может быть рекомендовано, поскольку еще не валидировано.