только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 3 / 12
Страница 2 / 2

Общие положения

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра

ИБС – это наднозологическое (групповое) понятие, которое объединяет самостоятельные нозологические единицы (заболевания). Более того, в МКБ-10 термин «ИБС» используется во множественном числе – ишемические болезни сердца, - объединяя две группы заболеваний: острую ИБС и хроническую ИБС 3. Современным синонимом острой ИБС, широко вошедшим в клиническую практику, стал термин «ОКС».

В научной литературе, особенно в англоязычной, используется также термин «коронарная болезнь сердца» 11 Еще в первой клинической классификации ИБС (1979) ВОЗ определила два эти термина (ИБС и коронарная болезнь сердца) как полные синонимы 12. До настоящего времени позиция ВОЗ изменена не была. Однако, поскольку в МКБ-10 и проекте МКБ-11 используется термин «ИБС» 3,10, исключительно с целью стандартизации терминологии в диагнозах более предпочтительным является термин «ИБС».

Также в литературе используется термин «стабильная ИБС/коронарная болезнь сердца», который определяется как «разные стадии эволюционирования ИБС/коронарной болезни сердца, за исключением ситуаций, когда тромбоз КА определяет доминирующую клиническую симптоматику (ОКС)» 11 в связи с чем термины «хроническая ИБС» и «стабильная ИБС» следует считать синонимами.

ИБС включает следующие заболевания (нозологические единицы):

  1. Инфаркт миокарда,
  2. Внезапная коронарная смерть,
  3. Острый коронарный тромбоз без развития ИМ на фоне ТЛТ/ЧКВ/ТЛТ и ЧКВ,
  4. Стенокардия,
  5. Перенесенный ранее ИМ,
  6. Ишемическая КМП,
  7. Бессимптомная ишемия миокарда,
  8. Нарушение ритма и проводимости,
  9. Гемодинамически значимый атеросклероз КА

Соотношение клинической и ПА терминологии, а также возможность регистрации тех или иных нозологических единиц в качестве основного заболевания в посмертном клиническом и ПА (судебно-медицинском) диагнозах (соответственно, в качестве первоначальной причины смерти - в МСС) представлены в таблице 1.

ИМ, внезапная коронарная смерть, острый коронарный тромбоз без развития ИМ на фоне ТЛТ/ЧКВ/ТЛТ и ЧКВ и нестабильная стенокардия являются острыми формами ИБС; на этапе предварительного диагноза в силу необходимости применения единой тактики ведения пациентов все они объединены в термин «ОКС».

Стабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия (при отсутствии критериев ОКС), микрососудистая стенокардия (при отсутствии критериев ОКС), перенесенный ранее ИМ (все формы), ишемическая КМП, бессимптомная ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости (при отсутствии критериев внезапной смерти), атеросклероз КА (как причина оказания плановой высокотехнологичной медицинской помощи) рассматриваются как хронические формы ИБС.

В связи с тем, что ИБС является наднозологическим (групповым) понятием, вынесение ее в диагноз перед непосредственной нозологической формой строго обязательным не является. Тем не менее, в ряде ситуаций такое вынесение целесообразно для того, чтобы указанную нозологическую форму можно было бы однозначно отнести к ИБС и не «потерять» статистически этот случай ИБС. Так, термин «ИБС» целесообразно выносить в диагноз перед нарушениями сердечного ритма и проводимости[1] (если они являются самостоятельной нозологической формой ИБС, а не осложнением/проявлением других заболеваний), перед различными вариантами атеросклероза КА/шунтов КА (если это самостоятельная нозологическая форма ИБС).

При формулировке заключительного (в выписном, посмертном эпикризе) клинического и ПА диагнозов должны использоваться современные, корректные термины для заболеваний (нозологических единиц) и внутринозологические классификации, позволяющие в последующем подобрать код МКБ-10 с точностью до 4-го знака. По этой причине использование групповых понятий (им соответствуют трехзначные коды МКБ-10, например «Стенокардия, I20» или «ИМ, I21», а также синдромных диагнозов («ОКС») неприемлемо.

Полнота формулировки диагноза, необходимая для корректного кодирования по МКБ-10 с точностью до 4-го знака, является минимально необходимой, но диагноз может быть расширен за счет использования современных классификаций, отражающих тяжесть состояния пациента, определяющих выбор тактики ведения пациента и т.д. Необходимый объем подобного расширения диагноза строго не регламентируется и определяется потребностью в преемственности медицинской информации в данном медицинском учреждении или между медицинскими учреждениями.

Формулировка диагноза, которой соответствуют коды МКБ-10 с четвертым знаком «9» («неуточненные» состояния), может использоваться в исключительных случаях, когда сформулировать диагноз в полном объеме было невозможно по объективной причине – из-за отсутствия диагностических возможностей. Если посмертный клинический диагноз сформулирован таким образом (с кодом «---.9»), выполнение ПА исследования обязательно.

Все, что справедливо в данном документе для ПА диагноза, следует считать справедливым и для судебно-медицинского диагноза и заключения.

Таблица 1 Клиническая, морфологическая и статистическая классификация ИБС

Наднозологические понятия Нозологические формы ИБС Термины для использования в заключительном клиническом диагнозе (в выписном эпикризе) в качестве основного1 заболевания Термины для использования в заключительном клиническом диагнозе при летальном исходе в качестве основного1 заболевания (и первоначальной причины смерти - в МСС) Термины для использования в ПА и судебно-медицинских диагнозах в качестве основного1 заболевания (и первоначальной причины смерти - в МСС) Рубрика МКБ-10
1 2 3 4 5 6
I. Острая ИБС (в качестве предварительного диагноза – син.: ОКС) 1. Инфаркт миокарда
  1. Острый ИМ
    1. Первичный ИМ
    2. Повторный ИМ (возникший после 28 сут. от начала
предыдущего ИМ)
  1. Острый ИМ
    1. Первичный ИМ
    2. Повторный ИМ (возникший после 28 сут. от начала
предыдущего ИМ)
  1. Острый ИМ
    1. Первичный ИМ
    2. Повторный ИМ (возникший после 28 сут. от начала
предыдущего ИМ)		 I21.- I22.-
2. Внезапная коронарная смерть 2 Внезапная коронарная смерть 2 Внезапная коронарная смерть 2 Внезапная коронарная смерть I24.8
3. Острый коронарный тромбоз без развития ИМ (на фоне ТЛТ/ЧКВ, ТЛТ и ЧКВ) 3. Острый коронарный тромбоз без развития ИМ на фоне ТЛТ (или «на фоне ЧКВ», или «на фоне ТЛТ и ЧКВ») Не употребляется2 Не употребляется2 I24.0
  4. Стенокардия 4.1 Нестабильная стенокардия Не употребляется3 Не употребляется3 I20.0 I20.8 I20.1 I20.8
II. Хроническая ИБС (син.: стабильная ИБС) 4.2 Стабильная стенокардия (напряжения) 4.3 Вазоспастическая стенокардия 4.4 Микрососудистая стенокардия
5. Перенесенный ранее ИМ 5.1 Постинфарктный кардиосклероз 5.2 Хроническая аневризма сердца 5.3 Перенесенный ИМ 5.1 Постинфарктный кардиосклероз 5.2 Хроническая аневризма сердца Не употребляется 4 5.1 Постинфарктный кардиосклероз 5.2 Хроническая аневризма сердца Не употребляется 4 I25.8 I25.3 I25.2
6. Ишемическая КМП 6. Ишемическая КМП 6. Ишемическая КМП 6. Ишемическая КМП I25.5
7. Бессимптомная ишемия миокарда 7. Бессимптомная ишемия миокарда Не употребляется5 Не употребляется5 I25.6
8. Нарушение ритма и проводимости (как самостоятельная нозологическая форма ИБС; при отсутствии критериев внезапной смерти) Конкретная форма нарушения ритма и проводимости6 Конкретная форма нарушения ритма и проводимости6,7 Диффузный мелкоочаговый или крупноочаговый кардиосклероз с конкретной формой нарушения ритма и проводимости7 I25.1
  9. Гемодинамически значимый атеросклероз КА 9.1 Атеросклероз КА8 (прим. – по поводу которого ранее не выполнялось инвазивного / хирургического вмешательства) 9.2 Атеросклероз коронарного шунта8 9.3 (Атеросклеротический) рестеноз ранее стентированной КА8 9.4 Атеросклероз КА трансплантированного сердца8 9.1 Атеросклероз КА8 (прим. – по поводу которого ранее не выполнялось инвазивного / хирургического вмешательства) 9.2 Атеросклероз коронарного шунта8 9.3 (Атеросклеротический) рестеноз ранее стентированной КА8 9.4 Атеросклероз КА трансплантированного сердца8 9.1 Атеросклероз КА8 (прим. – по поводу которого ранее не выполнялось инвазивного / хирургического вмешательства) 9.2 Атеросклероз коронарного шунта8 9.3 (Атеросклеротический) рестеноз ранее стентированной КА8 9.4 Атеросклероз КА трансплантированного сердца8 I25.1 I25.8 I25.8 I25.8

Примечания:

  1. Если в таблице указано «не употребляется», это следует понимать как «не употребляется только в качестве основного заболевания», ограничений для вынесения в рубрику «Сопутствующие заболевания» нет.
  2. Острый коронарный тромбоз без развития ИМ на фоне ТЛТ (или «на фоне ЧКВ», или «на фоне ТЛТ и ЧКВ») в случае летального исхода не может рассматриваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) - для развития летального исхода должна развиться какаялибо другая нозология из группы острой ИБС или иное острое заболевание. Поэтому ни в заключительном (посмертном) клиническом, ни в ПА (судебно-медицинском) диагнозах не может употребляться.
  3. Стенокардия (любая) является клиническим понятием; в случае летального исхода не может рассматриваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) ни в заключительном (посмертном) клиническом, ни в ПА (судебно-медицинском) диагнозах. Для наступления смерти должно развиться иное состояние – либо одна из острых форм ИБС (внезапная коронарная смерть, ИМ), либо одна из хронических форм ИБС (через развитие ее осложнений: ХСН, нарушений сердечного ритма/проводимости (без критериев внезапной смерти)), либо заболевание, не относящее к ИБС.
  4. Перенесенный ИМ (I25.2) по определению в случае летального исхода не может быть основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) ни в заключительном (посмертном) клиническом, ни в ПА (судебно-медицинском) диагнозах.
  5. Бессимптомная ишемия миокарда по определению в случае летального исхода не может быть основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) ни в заключительном (посмертном) клиническом, ни в ПА (судебно-медицинском) диагнозах.
  6. Перед нарушением сердечного ритма/проводимости в качестве самостоятельной нозологической формы в диагноз рекомендуется вынести «ИБС:» для корректного последующего кодирования данного диагноза кодом МКБ-10, относящимся к ИБС (I25.1) и исключения статистической «потери» данного случая ИБС.
  7. Регистрируются только при отсутствии критериев внезапной смерти. В случае их наличия (и при исключении других причин внезапной смерти) диагноз – Внезапная коронарная смерть I24.8.
  8. Перед указанием атеросклероза КА/шунта КА в диагноз рекомендуется вынести «ИБС:» для корректного последующего кодирования данного диагноза кодом МКБ-10, относящимся к ИБС (I25.1, I25.8) и исключения статистической «потери» данного случая ИБС.