3.Инициация и интенсификация инсулинотерапии
Содержание данного раздела отражает основные положения клинических рекомендаций по оптимизации и интенсификации инсулинотерапии при СД2, дополненные с учетом появления различных видов аналогов инсулина [26].
Патогенез СД2, характеризующегося в том числе неуклонным снижением функции β-клетки, указывает на большую вероятность возникновения необходимости инсулинотерапии с течением времени, особенно с учетом тенденции к более раннему возрасту дебюта заболевания и увеличению продолжительности жизни.
С момента установления диагноза больные СД2 должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания.
Для преодоления существующих барьеров необходимо объяснять пациентам следующие ключевые моменты:
Таблица 4 Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД2 | Образ жизни | Течение заболевания | Выбор режима инсулинотерапии | - Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулинотерапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии
- Размеренный образ жизни
- Низкая физическая активность
- Живет один
- Не может справляться с интенсивным режимом инсулинотерапии
| - Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций
- Уровень HbA1c выше целевого на 1,0–1,5%
- Гипергликемия натощак
| - Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП/аГПП-1
- Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 1–2 раза в день + ПССП / аГПП-1
| - Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций
- Уровень HbА1с выше целевого более чем на 1,5%
- Гипергликемия натощак и после еды
| - Готовая смесь аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия 1–2 раза в день ± ПССП
- Готовая смесь инсулина короткого действия и средней продолжительности действия (НПХ) 1–2 раза в день ± ПССП
- Готовая комбинация аналога инсулина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультракороткого действия 1–2 раза в день ± ПССП
| - Активный образ жизни
- Физические нагрузки, занятия спортом
- Мотивация к самоконтролю
- Способность справляться с требованиями к режиму инсулинотерапии и частоте инъекций
| - Уровень HbА1с выше целевого более чем на 1,5%
- Гипергликемия натощак и после еды
| - Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином
- Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 –3 раза в день + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином
| |
- инсулинотерапия с течением времени может понадобиться большинству пациентов с СД2;
- инсулинотерапия – это эффективный метод управления диабетом, а не показатель неудачного лечения или неблагоприятного течения заболевания;
- можно подобрать режим инсулинотерапии с учетом образа жизни пациента;
- субоптимальный гликемический контроль на фоне максимально переносимых доз пероральных сахароснижающих препаратов уже является поводом задуматься об инсулинотерапии;
- безопасность инсулинотерапии абсолютно доказана;
- современные инсулины позволяют подобрать оптимальную схему инсулинотерапии с учётом индивидуальных особенностей пациента.
Инициация инсулинотерапии при СД2 показана в следующих ситуациях:
- у лиц с впервые выявленным СД2 – при уровне НbА1с>9 % и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации;
- у лиц с анамнезом СД2 – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций;
- при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов;
- при кетоацидозе;
- при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).
Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО обучить пациента методам самоконтроля; предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; пересмотреть принципы питания.
В настоящее время в Российской Федерации при лечении больных СД2 применяются только генно-инженерные человеческие инсулины и их аналоги (их основные характеристики перечислены в приложении 4):
- ультракороткого действия (аналоги инсулина человека);
- короткого действия;
- средней продолжительности действия;
- длительного действия (аналоги инсулина человека);
- сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека);
- готовые смеси инсулинов короткого действия и НПХ-ин су линов;
- готовые смеси аналогов инсулина ультракороткого действия и протаминированных аналогов инсулина ультракороткого действия;
- готовые комбинации аналогов инсулина сверхдлительного действия и аналогов инсулина ультракороткого действия.