Эпилепсия представляет собой наиболее распространенное неврологическое заболевание в подростковом возрасте с частотой примерно от пяти до семи случаев на 10 000 детей и распространенностью пять случаев на 1000 детей [1]. Эпилепсия у детей и подростков может быть ассоциирована с коморбидными заболеваниями, включая моторные нарушения, трудности с обучением, проблемы с поведением и различными психическими отклонениями. Британское исследование детского и подросткового психического здоровья показало, что более чем у 25% детей с эпилепсией в возрасте от 5 до 14 лет наблюдались эмоциональные, поведенческие и связанные с ними трудности, по сравнению с 9% у контрольной группы и 11% в выборке детей с диабетом. Эти цифры возрастают до 56%, когда речь идет о детях с эпилепсией и сопутствующими неврологическими нарушениями [2,3,4]. Согласно результатам нескольких крупных длительных популяционных исследований влияние эпилепсии на социальные аспекты значимо выше, чем в контрольных группах детей с другими хроническими заболеваниям. Сравнение ключевых факторов адаптации у детей с абсансами и детей с диагнозом ювенильного ревматоидного артрита показало, что у детей с эпилепсией наблюдались более выраженные проблемы поведенческого и психиатрического характера, а также значимо большие сложности с трудоустройством [5].
В ~ 50% случаев эпилепсия, манифестированная в детском возрасте, не поддается ремиссии [6]. Существует три признанных закономерности эволюции детской эпилепсии. Вопервых, эпилепсия с манифестацией в детском возрасте, когда приступы, возможно, прекратятся в подростковом периоде, но ассоциированные с эпилепсией коморбидные заболевания, такие как когнитивный дефицит и расстройства поведения, могут сохраняться в течение жизни. Примером может служить доброкачественная детская роландическая эпилепсия, которая обычно прекращается в позднем подростковом возрасте [7,9].
Ко второй группе условно можно отнести эпилепсию с манифестацией в младенчестве или детстве, которая сохраняется по мере взросления и связана с трудностями в обучении и другими сопутствующими заболеваниями. Примером может служить ребенок с синдромом Веста и туберозным склерозом, у которого в подростковом возрасте сохраняется ПЭП (противоэпилептические препараты) - резистентная эпилепсия наряду с учебными, психическими и физическими расстройствами [7].
В-третьих, существуют заболевания эпилепсией с манифестацией в подростковом возрасте, которые сохраняются во взрослой жизни, такие как ювенильная миоклоническая эпилепсия [7].
Приведенные модели должны подразумевать свой собственный план перехода пациента во взрослую амбулаторную сеть, хотя в идеале подход должен быть индивидуален и учитывать особенности каждого клинического случая.
К основным проблемам при переводе пациентов с эпилепсией во взрослую амбулаторную сеть относят следующие:
- Неврологи, специализирующиеся на взрослых пациентах, могут не владеть информацией касательно некоторых ПЭП, применяемых для терапии детей с эпилепсией, таких как стирипентол, вигабатрин и др. [8].
- Схема терапии и непосредственно сами ПЭП, используемые в детской терапии, могут быть пересмотрены при взрослении пациента; кроме того, по достижению подросткового возраста часто можно упростить схемы политерапии.
- Необходимо оценивать целесообразность продолжения кетогенной диеты во взрослом возрасте [8].
- Ментальные осложнения, включая СДВГ, депрессию и тревогу могут быть зачастую не диагностированы у детей и подростков несмотря на наличие эффективной терапии [8].
Перевод пациентов с эпилепсией во взрослую амбулаторную сеть представляет собой болезненный процесс для подростка, его семьи и соответствующих сотрудников здравоохранения. На сегодняшний день выделяют 5 направлений, которые необходимо учитывать при переводе [11].
Во-первых, в подростковом возрасте наступают изменения в мозговой активности, что проявляется более рисковым поведением по сравнению со взрослыми. Во-вторых, в подростковом возрасте активируются наиболее важные нейроэндокринные пути, вовлеченные в пубертат, с активацией гонад, активацией синтеза андрогена и активацией фактора роста. В-третьих, в переходном возрасте пациенты с эпилепсией часто начинают жить половой жизнью раньше, чем подростки без эпилепсии, в частности височная эпилепсия может сопровождаться гиперсексуальностью, депрессией и тревогой. Следует также учитывать ПЭП индуцированные изменения в концентрации половых гормонов. Вчетвертых, крайне важно учитывать психологическое развитие подростка с эволюцией от раннего подросткового возраста с конкретным мышлением (10-13 лет) к следующей фазе с аналитическим и более абстрактным интроспективным мышлением (14-17 лет) и затем ко взрослой фазе (18-21 год), характеризующейся формированием взрослого логического мышления. Эпилепсия может нарушать этот достаточно упорядоченный вектор развития. Подростки с аутическим спектром расстройств и с тяжелыми поведенческими проблемами, могут также напоминать недиагностированную эпилепсию, поэтому вопрос с пересмотром диагноза при переходе стоит достаточно остро. В-пятых, подростковый возраст – это период бурного роста трубчатых костей и следует помнить о взаимодействии ряда ПЭП с витамином D, который критичен для данного процесса [3,10]. В литературе есть свидетельства того, что ПЭП терапия ассоциирована с уменьшением плотности костной ткани и может индуцировать ремоделирование костей - таким образом, необходимо тщательно контролировать данный аспект при вступлении ребенка в период пубертата.
Эпилепсия представляет собой заболевание, которое не только сопровождается повторяющимися приступами, но также развивающимися поведенческими и социальными трудностями, в том числе, сложностями с обучением. Переход из детской амбулаторной сети во взрослую должен представлять собой не шаг, а процесс, при этом его следует инициировать еще в то время, когда пациент находится под патронажем детского невролога-эпилептолога. Изменения касаются образования, начала трудовой деятельности, возрастания количества и сложности социальных активностей и тд. Более того, ожидания от молодых людей с точки зрения ответственности за их состояние очень отличаются во взрослой сети по сравнению с детской. Педиатрическое звено больше ориентировано на семью, тогда как взрослая сеть сфокусирована на индивидууме. При течении заболевания в детском возрасте родители и ухаживающие лица наравне с ребенком вовлечены в процесс поддержания комплайнса и, таким образом, формируется определенный стиль жизни. Педиатры, равно как и учителя осведомлены о рискованном поведении и чувстве вседозволенности, которое сменяется отчаянием – паттерн, характерный для эпилепсии - таким образом, ребенок привыкает к среде всеобщего “понимания ситуации” и сниженной ответственности за свою жизнь.
Взрослый человек сам делает тот или иной выбор. Таким образом, ответственность за последствия от прекращения приема ПЭП уже полностью ложатся на молодого человека.
Перевод пациентов с эпилепсией и интеллектуальными нарушениями (сложности в обучении, умственная задержка развития) будет отличаться от пациентов с нормальным интеллектом. Течение заболевания может ухудшиться, иногда эпилепсия может cпонтанно прекратиться, а коморбидные нарушения, такие как дефицит внимания, аутизм или моторная заторможенность, могут проявиться как-то иначе в этот период.