Препараты, использующиеся в лечении эпилепсии у детей и подростков

Кеппра® обладает эффективностью в отношении большинства типов приступов (исключая абсансы) и используется как в монотерапии фокальных и вторично-генерализованных приступов у пациентов с 16 лет, так и в дополнительной терапии первично-генерализованных приступов (как миоклонических, так и генерализованных тонико-клонических) у пациентов с 12 лет и фокальных и вторично-генерализованных приступов у пациентов с 1-го месяца жизни (при использовании раствора для приема внутрь).

Наибольшая эффективность препарата отмечена у пациентов с идиопатическими формами эпилепсии, нормальным психическим и интеллектуальным развитием, отсутствием структурной патологии на МРТ. Отсутствие отрицательного влияния Кеппры® на когнитивные и речевые функции, улучшение краткосрочной памяти, двигательной активности, концентрации внимания и интеллектуального развития позволяет применять препарат при эпилепсиях, ассоциированных с паттерном ESES на ЭЭГ.

Низкий тератогенный риск монотерапии Кеппрой® у беременных (грубых пороков развития не наблюдается, а риск развития мальформаций не превышает базовые показатели, достигая 2,2%) при отсутствии неблагоприятных последствий развития ребенка позволяет использовать препарат в качестве альтернативы базовым АЭП у беременных и женщин детородного возраста. Наиболее частые побочные эффекты – сонливость (13,3%) и раздражительность (11,7%), остальные встречаются менее чем в 5% случаев и чаще носят транзиторный характера.

Способ применения Кеппры®: начальная доза 10–20 мг/кг/с (с максимумом до 60 мг/кг/с, при весе > 50 кг – до 4000 мг/сут) с постепенным повышением дозы на 10 мг/кг/нед. При невозможности перорального приема (проблемы с глотанием, заболеваниями ЖКТ, психических заболеваниях, серийное или статусное течение эпилептических приступов, состояния, сопровождающиеся нарушением сознания) применяется раствор для инфузий.

Зонегран® (зонисамид) обладает широким спектром механизмов действия, ингибируя как натриевые, так и кальциевые каналы и препятствуя распространению эпилептических разрядов в нейронах головного мозга. Зонегран® не является индуктором ферментов печени, не оказывает клинически значимого влияния на препараты других лекарственных групп и не требует регулярного контроля анализов крови, в т.ч. определения концентрации в плазме крови, используясь в монотерапии у взрослых и в качестве дополнительной терапии у взрослых и детей с 6 лет с фокальными и вторично-генерализованными приступами с высокой эффективностью при резистентных формах эпилепсии.

Зонегран® в большинстве случаев хорошо переносится пациентами, обладая удобным режимом дозирования (за счет длительного периода полувыведения препарат может приниматься 1 раз в сутки). Противопоказано сочетание зонеграна с ингибиторами карбоангидразы (топирамат и ацетазоламид).

Способ применения Зонеграна® у детей: начальная доза 1 мг/кг в сутки с увеличением дозы на 1мг/кг 1 раз в неделю (при сочетании с индукторами ферментов печени) и 1 раз в 2 недели при отсутствии сопутствующего приема индукторов ферментов печени. Терапевтическая доза составляет 4–8 мг/кг в сутки и более (до 300 мг/сутки). Отмечаются побочные эффекты преимущественно легкой и средней тяжести, не требующие прекращения приема препарата (снижение аппетита и потеря веса, сонливость и повышенная утомляемость)

Файкомпа® (перампанел) – первый селективный, неконкурентный антагонист АМРА рецепторов постсинаптической мембраны нейронов, способный ингибировать внутриклеточное повышение уровня кальция. Препарат не требует определения концентрации в плазме крови, не зависит от одновременного применения других АЭП и не оказывает влияния на препараты других лекарственных групп. Применяется для дополнительной терапии фокальных (в т.ч. резистентных) и первично-генерализованных форм эпилепсии у детей с 12 лет и взрослых с дозозависимым терапевтическим эффектом (оптимальная доза составляет 8 мг/сут с эффектом у 34,8% пациентов с резистентными формами эпилепсии, при совместном назначении индукторов печеночных ферментов – до 40,9%).

При генерализованных формах эпилепсии Файкомпа® не вызывает аггравацию абсансов и миоклонических приступов, снижая частоту ГТКП на 77%, абсансов у 48,1% пациентов и миоклонических приступов у 41,7% пациентов с полным купированием ГТКП у 30% пациентов. При фокальных формах эпилепсии Файкомпа® снижает частоту ФП у подростков на 48,1–63,9%, однако при сочетании с ДЦП снижение частоты приступов составляет лишь 35,5–44,9%.

Способ применения перампанела у детей: внутрь 1 раз в день перед сном независимо от приема пищи, проглатывая таблетку целиком. Стартовая доза 2 мг/сутки. Поддерживающая доза 4–8 мг/сутки (с максимумом до 12 мг/сутки). Повышение дозы по 2 мг 1 раз в 2 недели, при одновременном приеме индукторов ферментов печени увеличение дозы 1 раз в 1 неделю. Перампанел хорошо переносится пациентами (побочные эффекты развиваются лишь у 5% пациентов и обычно не требуют изменения схемы лечения), обладая удобным режимом дозирования (за счет длительного периода полувыведения может приниматься 1 раз в сутки, а разовый пропуск приема существенно не влияет на эффективность терапии).

Препарат метаболизируется путем первичного окисления и последующего глюкуронирования, что требует осторожности у пациентов с нарушением функции печени. Наиболее частые побочные эффекты (головокружение, головная боль и повышенная утомляемость) встречаются у 5% пациентов, остальные значительно реже, являясь дозозависимыми и возникая преимущественно при терапии в дозах, превышающих 8 мг (агрессия и раздражительность, изменение аппетита и связанное с ним изменение массы тела, снижение быстроты реакции в сочетании с вялостью и сонливостью).

Иновелон® (Руфинамид) ингибирует проводимость натриевых каналов и стабилизирует мембраны нейронов, используясь как орфанный препарат в качестве дополнительной терапии у детей старше 4 лет для лечения синдрома Леннокса-Гасто. Способ применения руфинамида: стартовая доза при весе < 30 кг – 200 мг/сут с повышением дозы каждую неделю до 1000 мг/сут (при комбинации с вальпроатами до 600 мг/сут), при весе > 30 кг лечение начинают с 400 мг\сутки, а доза может быть увеличена до 1200–1800 мг/сут и выше с кратностью приема 2 раза в день, одновременно с приемом пищи. Препарат не рекомендован к одновременному использованию с ингибиторами натриевых каналов.

В качестве препарата выбора для базовой антиэпилептической терапии обычно применяют препараты вальпроевой кислоты (Депакин®-сироп, Депакин®-хроно, Депакин®-хроносфера), особенно эффективные при вторичной генерализации приступов, выявлении генерализованной эпилептиформной активности и феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. При хорошей переносимости и отсутствии нарушений со стороны анализов крови доза может быть увеличена до высоких значений (до 50 мг/кг/сутки и выше).

При неэффективности терапии базовым АЭП добавляют препараты второй очереди выбора, обладающие широким спектром действия и высокой эффективностью при резистентных формах эпилепсии, позволяющие у значительного числа пациентов достигать быстрого и стойкого контроля над приступами: леветирацетам (Кеппра®), зонисамид (Зонегран®), перампанел (Файкомпа®), топирамат и клоназепам. Частое сочетание церебрального паралича и эпилепсии с когнитивными и поведенческими нарушениями определяет необходимость применения препаратов, не оказывающих существенного влияния на интеллектуальное развитие ребенка или благотворно влияющих на когнитивную сферу. При тяжелых, резистентных формах эпилепсии может быть рекомендовано присоединение к базовой противоэпилептической терапии гормональных препаратов.

Эффективность АЭП у детей с церебральным параличом зависит от формы основного заболевания и достигает 50–85%. Контроль над приступами достигается, по данным зарубежных авторов, при спастической тетраплегии у 60% детей (преимущественно при политерапии), при спастической гемиплегии у 72,7%, при спастической диплегии у 83,3% детей. При сохранном или пограничном интеллекте ремиссии приступов удается достичь у 75% детей. При сниженном уровне интеллекта ремиссии приступов удается достичь у 50% детей. Отмечается высокий риск развития резистентных форм эпилепсии и срыва ремиссии при попытке отмены АЭП. Успешная отмена АЭП возможна при отсутствии приступов более трех лет у 75,3% детей при гемипаретической и диплегической формах церебрального паралича и более пяти лет у 50% детей при спастическом тетрапарезе.

Лечение детей с эпилепсией и церебральным параличом требует не только эффективной антиэпилептической терапии, но и своевременного проведения интенсивных реабилитационных мероприятий, обеспечивающих максимально благоприятный прогноз восстановления моторных функций.