КЛАССИФИКАЦИЯ

В 1973 году принята рабочая классификация детского церебрального паралича К.А. Семеновой:

1. двойная гемиплегия (спастический тетрапарез с равномерным поражением конечностей или преобладанием нарушений в руках);
2. спастическая диплегия (спастический тетрапарез с преимущественным поражением ног);
3. гемипаретическая форма (спастическая гемиплегия с односторонним поражением руки и ноги);
4. гиперкинетическая форма (возникновение непроизвольных движений);
5. атонически-астатическая форма (диффузное снижения тонуса мышц).

Определенное распространение получила классификация церебрального паралича Л.О. Бадаляна (1988 г.):

1. Спастические формы:

• гемиплегия;
• диплегия;
• двусторонняя гемиплегия (спастический тетрапарез);

2. Дистоническая форма;
3. Гиперкинетическая форма;
4. Атаксическая форма;
5. Атонически-астатическая форма;
6. Смешанные формы:

• спастико-атаксическая;
• спастико-гиперкинетическая; • атактико-гиперкинетическая.

В настоящее время в России используется Международная классификация болезней 10 пересмотра:

G80 – Детский церебральный паралич;

G80.0 – Спастический двусторонний церебральный паралич (двойная гемиплегия);

G80.1 – Спастическая диплегия (нижний спастический парапарез);

G80.2 – Детская гемиплегия (спастический гемипарез);

G80.3 – Дискинетический церебральный паралич (гиперкинетический и дистонический варианты);

G80.4 – Атаксический церебральный паралич (атонически-астатическая форма);

G80.8 – Другой вид детского церебрального паралича (смешанные формы ДЦП);

G80.9 – Детский церебральный паралич неуточненный.

Определение объема необходимой реабилитации детей с церебральным параличом требует надежных и достоверных подходов к оценке двигательных нарушений. Особенности и степень выраженности нарушений движения могут использоваться для определения прогноза развития ребенка и объема необходимой терапии. Стандартизация подходов к определению тяжести нарушения движения привела к созданию прогностических критериев развития двигательных функции.

Оценка изменения двигательных функций по шкале GMFM (Gross Motor Function Measure) позволила количественно определять изменения двигательных способностей у детей с церебральным параличом с течением времени и степень влияния реабилитации. Тест не имеет возрастных ограничений, однако его элементы стандартизированы для пятилетнего ребенка с нормальным двигательным развитием. Изначально шкала включала 88 элементов, расположенных в соответствии с развитием ребенка и объединенных в пять групп относительно положения пациента (положение лежа с выполнением поворотов; положение сидя; ползание в положении на коленях; положение стоя и ходьба; бег и прыжки) [Russell et al., 1989, 1994].

В дальнейшем была разработана сокращенная версия теста GMFM-66 [Russell et al., 2000], основанная на 66 элементах (каждый элемент оценивается по 4-балльной шкале с последующим вычислением общего балла и отдельно баллов по каждому предложенному положению пациента). При определении прогноза по результатам тестов I и II уровни считаются более благоприятными, на III уровне подтверждена возможность потери моторных функции, на IV уровне выявлено значительное снижением функций при динамическом контроле (остановка роста, снижение способности к самообслуживанию, нарастание дисбаланса между физическими возможностями и социальными требованиями у подростков).

Разработана пятиуровневая система оценки двигательных навыков, основанная на функциональных возможностях пациентов с церебральным параличом сидеть и ходить и необходимости использовать вспомогательные приспособления (ручные – ходунки, костыли, трости – или колесные средства передвижения). В рамках данной классификации дети оцениваются по возрастным особенностям двигательной активности. Мировой стандарт объективной оценки нарушений двигательных функций у детей – шкала GMFCS (Gross Motor Function Classifi cation System) – независимая, функциональная классификация церебрального паралича, предложенная R. Palisano (1997 г.), учитывающая степень развития моторики и ограничения перемещения в повседневной жизни у пациентов с церебральным параличом для пяти возрастных групп (до 2 лет, от 2 до 4, от 4 до 6 лет, от 6 до 12, от 12 до 18 лет).

Выделяют пять уровней развития двигательных функций для пяти возрастных групп:

Уровень I – ходьба без помощи и без ограничений. Отличия I и II уровней – дети II уровня не способны бегать, прыгать, имеют сложности с долгим передвижением и длительным сохранением равновесия (в этих ситуациях могут нуждаться в использовании вспомогательных средств).

Уровень II – ходьба с ограничениями; без помощи в пределах помещения. Отличия II и III уровней – дети III уровня нуждаются в использовании вспомогательных средств для передвижения (II уровня после 4 лет не нуждаются во вспомогательных средствах).

Уровень III – ходьба с помощью окружающих или с использованием ручных приспособлений для передвижения.

Уровень IV – самостоятельное передвижение ограничено, могут использовать моторизированные средства передвижения (коляски); обычно сидят с поддержкой.

Уровень V – полная зависимость пациента от окружающих (перевозка в коляске/инвалидном кресле, крайне ограниченная возможность передвижения, ограничение контроля движений головы и тела).

Широко используются специализированные шкалы оценки отдельных двигательных функций (в первую очередь функции рук). Подобный GMFCS метод оценки двигательной активности Th e Manual Ability Classifi cation System (MACS) основан на способности детей с церебральным параличом использовать руки для манипуляции предметами в повседневной жизни (в семье, школе, общественных местах) в зависимости от возраста ребенка и также включает пять уровней. Уровни основаны на умении детей по собственной инициативе манипулировать предметами. Предметы должны находиться в личном пространстве ребенка, соответствовать его возрасту и использоваться при выполнении простых бытовых манипуляций (прием пищи, одевание, игра, рисование). Предметы, используемые в сложных видах деятельности или требующие специальных навыков, не применяются.

Данный метод используется у детей в возрасте от 4 до 18 лет и позволяет оценить общее умение обращаться с предметами быта, не учитывая различия между правой и левой рукой и причины возникновения двигательных нарушений. Выбирается уровень, который лучше всего описывает действия ребенка, оценивается степень самостоятельности и уровень необходимой поддержки. Информацию обычно получают не с помощью тестов, а на основании мнения окружающих ребенка взрослых.

Здоровые дети соответствуют уровню «0».

На I и II уровнях дети не нуждаются в посторонней помощи.

1 уровень – руки легко и успешно работают с предметами, ограничения возможны при выполнении операций, требующих высокой скорости и точности, а самостоятельность ребенка в повседневной деятельности не ограничена.

Различия между I и II уровнями

Дети на I уровне могут иметь трудности в манипуляции маленькими, тяжелыми или хрупкими предметами, требующими развитой мелкой моторики, высокой координации движений и взаимодействия обеих рук, может снижаться производительность при выполнении новых, незнакомых действий.

Дети на II уровне могут выполнять те же действия, однако снижается их качество и производительность (особенно при функциональных различиях между руками), пациенты обычно стараюсь упростить выполняемые манипуляции и использовать для их выполнения обе руки.

2 уровень – возможна манипуляция большинством предметов, однако снижается качество и/или скорость выполнения действий, дети избегают определенных видов деятельности, испытывают трудности в альтернативных способах их выполнения, хотя самостоятельность в повседневной деятельности не ограничена.

Различия между II и III уровнями

На II уровне дети самостоятельно манипулируют с большинством объектов, медленно или с низкой производительностью.

На III уровне возможность манипуляций ограничена, нужна помощь и/или корректировка их выполнения, дети не могут выполнять определенные действия и степень их независимости связана с возможностью поддержки окружающими.

3 уровень – пациенты манипулируют предметами с трудом, нуждаются в помощи окружающих и использовании оборудования. Производительность медленная, с низким качеством и количеством самостоятельно выполняемых действий.

Различия между III и IV уровнями

На III уровне дети выполняют отдельные виды деятельности медленно, с предварительной подготовкой и контролем со стороны взрослого.

На IV уровне дети нуждаются в постоянной помощи окружающих и использовании оборудования, участвуя лишь в определенных видах или частях деятельности.

4 уровень – ограничена возможность манипуляции предметами в приспособленных условиях, требуется постоянная помощь и использование дополнительного оборудования, ребенок выполняет самостоятельно лишь часть работы, обычно с усилием и ограниченным успехом.

Различия между IV и V уровнями

На IV уровне дети выполняют часть операций и постоянно нуждаются в помощи.

На V уровня дети иногда могут действовать в особых ситуациях с использованием простых движений.

5 уровень – двигательная активность пациентов серьезно нарушена, дети не манипулируют предметами, ограничена возможность выполнять даже простые действия, ребенок постоянно зависим от помощи окружающих.

Тактика лечения детей на I уровне направлена на улучшение существующих двигательных навыков, на II уровне – на улучшение мелкой моторики, увеличение скорости и силы при выполнении различных манипуляций, на III уровне дети нуждаются в более интенсивной практике для достижения самостоятельности в различных видах деятельности, на IV уровне дети требуют посторонней помощи по уходу, а на V уровне могут научиться лишь отдельным простым действиям.