Нейрохирургические операции при ДЦП подразделяются на две основные группы: деструктивные и нейромодуляционные.
Деструктивные операции предполагают разрушение участков нервной системы, ответственных за проведение и поддержание патологической активности, лежащей в основе формирования спастического синдрома. К наиболее часто применяемым деструктивным операциям относятся задняя селективная ризотомия на шейном и поясничном уровне, селективная невротомия, деструктивные операции на глубинных подкорковых структурах головного мозга.
Начало деструктивным операциям на периферических нервах при ДЦП положил Lorenz, когда в 1897 году описал операцию перерезки двигательных веточек передней ветви запирательного нерва для устранения спазма приводящих мышц бедра. Позже Selig разработал операцию пересечения ствола n.obturatorius у его выхода в полости малого таза. Но наиболее обнадеживающих результатов добился Штоффель, предложив в 1911 году свои методики денервации.
По первой из них, названной Штоффель I, после обнажения нерва, иннервировавшего спазмированную мышцу, резецировали от 1/3 до 1/2 пучка двигательных волокон. Однако после этого часто наблюдались рецидивы, обусловленные регенерацией нерва, а также тем, что в результате петлеобразного хода фасцикулярных волокон, часто фасцикулы, иннервирующие одни и те же группы мышц, далеко отстоят друг от друга в точках сечения нерва. Учитывая это, Штоффель разработал другую модификацию денервации – Штоффель II.
При этой модификации двигательные ветви выявляют с помощью электростимуляции и резецируют одну или две из тех ветвей, при раздражении которых слабым током возникает наиболее сильное мышечное сокращение. Затем исправляют порочное положение конечности и фиксируют гипсовой повязкой. Эта модификация и нашла в последующем широкое применение. Данные оперативные вмешательства достаточно эффективны, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.
Однако W.Phelps в 1957 году в своей работе, явившейся своеобразным итогом и ревизией хирургических методов лечения ДЦП, отмечал, что положительное действие после денервации держится не более 2–3 лет, по прошествии же пяти лет результат аннулируется, нерв регенерирует, наступает рецидив (Phelps W.M. 1957). Это происходит даже в тех случаях, когда нерв не только широко резецируют, но и выдергивают из мышцы. По этим причинам применение денервации значительно сузилось (1). Однако развитие это направление все же получило.
Так, J.B. Campbell в 1975 году предложил для предотвращения спонтанной регенерации заключать центральную культю в микропористые капсулы из силиконового материала. Бенецех в 1977 году разработал для лечения спастических форм ДЦП селективную фасцикулярную нейротомию. По предложенной методике, после рассечения эпиневральной оболочки выделяют отдельные фасцикулярные группы и 4/5 части их иссекают. Принцип частичного пересечения волокон, иннервирующих спастические мышцы, был положен Sindou в основу операции селективного пересечения большеберцового нерва и его ветвей (Sindou M.1985). При этой операции пересекаются фасцикулярные группы, содержащие как двигательные, так и чувствительные волокна с сохранением 1/5 поперечника нерва. М.О. Фридланд для уменьшения избыточного тонуса двуглавой мышцы плеча предлагал изолировать брюшко мышцы от всех сосудов и нервов, производя таким образом нейротомию всех спинномозговых и симпатических волокон.
Одним из наиболее распространенных в настоящее время деструктивных методов является селективная дорсальная ризотомия, разработанная W. Peacoch в 1982 году (Peacock W.J., Arens L.J. 1982). Метод основан на прерывании дуги стретч-рефлекса путем выключения афферентного звена. Операция заключается в разделении задних корешков L2-S1 на фасцикулярные группы на уровне конского хвоста. Особенностью данной операции является использование интраоперационной игольчатой электронейромиографии, разработанной V. Fasano в 1976 году. При этом производится электростимуляция отдельных фасцикулярных групп, входящих в состав заднего корешка. Фасцикулы, при стимуляции которых возникали аномальные ответы (тетанические мышечные сокращения), сопровождающиеся возникновением характерного паттерна «патологической» активности на ЭНМГ, пересекаются (Fasano V, et al 1979). Предполагается, что при этом происходит селективная деафферентация тех альфа-мотонейронов, которые утратили тормозящие супраспинальные влияния.
В зависимости от клинической формы спастического синдрома, ризотомия может выполняться как на поясничном (нижний спастический парез), так и на шейном (спастический тетрапарез с преимущественным поражением верхних конечностей) уровне. В некоторых случаях выполняются комбинированные вмешательства на двух отделах спинного мозга.
Оптимальным методом хирургического доступа для выполнения ризотомии в настоящее время считается костнопластическая ламинэктомия.
При шейной ризотомии, в зависимости от формы спастического синдрома, возможны два варианта доступа:
- при спастичности, преимущественно выраженной в руках, – ламинэктомия C5-C7 для подхода к корешкам, формирующим плечевое сплетение;
- при позно-тонических реакциях, дистонии цервикальных мышц и оромандибулярной дистонии – ламинотомия C2-C4 для подхода к верхним шейным сегментам.
При поясничной ризотомии используется ламинэктомия на уровне L1-L2 позвонков (Park T.S., Owen J.H. 1992).
Твердая мозговая оболочка вскрывается линейным разрезом. Визуализируются и выделяются задние корешки. На шейном уровне сенсорные корешки определяются по месту их отхождения от спинного мозга. На поясничном уровне задние корешки L1-L3 визуализируются в области корешковой воронки, где они объединяются вместе с соответствующими передними корешками (рис. 3). Дифференцировать нижележащие чувствительные корешки L4-S1 более сложно, так как область их выхода из канала недоступна прямому обзору из данного доступа. Для их идентификации применяются следующие способы: