ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДЦП

Преодоление спастичности и снижение мышечного тонуса является одной из центральных задач большинства реабилитационных методик при ДЦП. Вместе с тем, следует понимать, что высокий мышечный тонус может играть опорную роль для пациента с ДЦП, его снижение не всегда ведёт к улучшению двигательной функции.

Снижение спастичности само по себе обладает минимальным влиянием на приобретение ребёнком с ДЦП новых функциональных возможностей, а для верхних конечностей «высокий уровень доказательности эффективности инъекций БТА выявлен только как дополнения к физической реабилитации у детей со спастическими формами ДЦП. При сравнении с плацебо или отсутствием лечения одни инъекции БТА не показали достаточной эффективности» (Th e Cochrane Library 2010, Issue 1). В связи с этим обязательным элементом лечения пациентов с ДЦП является физическая реабилитация.

Физические методы лечения больному ДЦП подбирают в зависимости от его возраста, ведущего патологического симптома в двигательной сфере, степени двигательных нарушений (уровень по GMFCS), наличия осложнений основного патологического состояния (например, эпилептических приступов или вторичных скелетных деформаций) и наличия сопутствующих заболеваний (например, врожденного порока сердца или гемофилии). Сопутствующие ДЦП заболевания или состояния, осложняющие ДЦП, как правило, влекут за собой назначение больному медикаментозной терапии (например, инъекций препаратов ботулинического токсина или приема психотропных препаратов), которую также необходимо учитывать при выборе тактики восстановительного лечения.

Кинезиотерапия – лечение движением, предполагает адаптированные, постепенно возрастающие силовые воздействия, определённые строго индивидуально для каждого пациента, с учётом его анамнеза, возрастных, физиологических и других особенностей и других заболеваний, сопутствующих основному (Stanger, M., 2003). Постепенное обучение правильным (простым и сложным) движениям приводит к их нейрорефлекторному закреплению и восстановлению трофики и обмена веществ в костно-мышечной системе человека. Кинезиотерапия может быть активной (лечебная физкультура, лечение положением, игротерапия, трудотерапия, арт-терапия, спорт, когда пациент двигается сам) и пассивной (массаж и механотерапия, то есть лечение физическими упражнениями с помощью специальных аппаратов).

Наиболее известными авторскими методиками кинезиотерапии являются рефлексная локомоция (Войта-терапия), нейро-развивающая терапия (Бобат-терапия), система интенсивной нейрофизиологической реабилитации Козявкина, метод «динамической проприоцептивной коррекции» (Семенова К.А., с соавт. 1991), лечение положением.

Метод Войта базируется на теории так называемой рефлекторной локомоции, позволяющей восстановить у лиц, страдающих нарушениями моторных функций, естественные модели движений благодаря активации двигательных рефлексов посредством ответа на стимулирование врождённых рефлексов и соблюдения определённых заданных исходных положений. Такой подход предполагает воздействие на уже имеющиеся на различных уровнях тела нервные связи, начиная от простейших функций центральной нервной системы и управления внутренними органами и скелетной мускулатурой и заканчивая наиболее высокими мозговыми структурами. При этом осуществляется надавливание пальцами рук инструктора на определённые точки на теле пациента. Подобная стимуляции, выполняемая в тот момент, когда пациент находится в определённом положении, провоцирует закономерную динамическую активность мышц, принадлежащих к конкретной группе, задействованной в процессе движения, а комплекс раздражителей даёт возможность активировать рефлективные модели именно в том первозданном виде, в котором они должны проявляться при абсолютно нормальной моторике сами по себе. Лечение по методу Войта возможно с периода новорожденности и наиболее эффективно на первом году жизни. Не имеет противопоказаний у детей с эпилепсией.

Бобат-терапия базируется на нейроразвивающем подходе к коррекции двигательных нарушений. Фундаментально методика Бобат-терапии основана на применении специальных приемов сенсорной стимуляции для изменения ощущений, возникающих при движениях и статическом удержании позы, что создает возможность их коррекции. Наибольшее значение в методике Бобат имеет воздействие на проприоцепцию. Приемы проприорецепторного воздействия могут использоваться для ингибирования патологических и облегчения физиологических поз и движений. Основными направлениями терапевтического воздействия Бобат-терапии являются: ингибиция – подавление патологических движений и поз; фацилитация – облегчение выполнения естественных, физиологических движений и удержания физиологической позы; стимуляция, необходимая для усиления ощущения положения собственного тела в пространстве (Cusick A. 2006).

Методика Козявкина (система интенсивной нейрофизиологической реабилитации) имеет в основе полимодальный подход с применением разносторонних методов влияния на пациента. Основным компонентом является оригинальная методика полисегментарной биомеханической коррекции позвоночника, разработанная профессором В.И. Козявкиным, направленная на устранение функциональных блокад позвоночно-двигательных сегментов и возобновление нормальной подвижности суставов позвоночника, что дает возможность сократить проявления дисрегуляции нервной системы на различных уровнях чувствительных и двигательных систем. Коррекция позвоночника проводится после мануальной диагностики и соответствующей подготовки последовательно во всех отделах позвоночника – поясничном, грудном и шейном. В поясничном отделе манипуляция осуществляется одномоментно на всех заблокированных сегментах, при этом применяется методика «ротации назад». Коррекция блокированных сегментов грудного отдела осуществляется при помощи специальных импульсных методик последовательно сверху вниз на фазе выдоха. Коррекция шейного отдела осуществляется с применением движения по сложной траектории, которое обеспечивает одномоментное влияние на заблокированные сегменты. При наличии блокад илео-сакрального соединения применяются импульсные методики мобилизации. Параллельно используются специальные приемы релаксации мышц. Биомеханическая коррекция позвоночника и крупных суставов применяется, согласно методике, в сочетании с рефлексотерапией, лечебной физкультурой, системой массажа, ритмической гимнастикой, механотерапией и апитерапией.

Метод динамической проприоцептивной коррекции. Разработан в 1991 году группой российских физиологов и клиницистов под руководством Семеновой К.А. на базе новейших для того времени достижений в области космической медицины. В основе данного метода лежит сочетание принципа лечения положением с активной кинезиотерапией. Лечебные костюмы «Адели» и «Гравитон» представляют собой систему эластичных тяг (вмонтированных в комбинезон или выполненных автономно), расположенных между опорными элементами, в качестве которых выступают надплечники, широкий пояс в поясничной области, наколенники и обувь. Система тяг по своему расположению соответствует расположению мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей), а также мышц, участвующих в ротационных и других движениях. Кроме того, предусматриваются специальные тяги, способные обеспечить коррекцию положения стопы, разведение плечевого пояса и выполнение других функций, а также ряд специальных приспособлений, связанных с индивидуальной спецификой биомеханики движений больных. Все тяги снабжены устройствами, регулирующими их натяжение, что позволяет создавать не только осевую нагрузку на туловище и ноги в пределах от 15 до 40 кг, но и осуществлять изменение позы пациента, включая создание исходных углов в наиболее крупных суставах, а также сгибание и разгибание туловища. Более современные пневмо-костюмы «Фаэтон» осуществляют свою каркасную и антигравитационную функцию за счет поддува сжатого воздуха, который инструктор индивидуально дозирует для каждого пациента. Нагрузочный костюм действует как эластичный внешний каркас, не ограничивая амплитуду движения, а лишь утяжеляя с лечебной целью их выполнение. Суть метода динамической проприоцептивной коррекции с использованием лечебных костюмов заключается в восстановлении с помощью лечебного костюма нарушенных функций двигательного центра головного мозга путем направленной коррекции позы и движений и формирования тем самым мощного нормализованного потока афферентной импульсации. Это приводит к разрушению сложившихся патологических синергий и становлению новых нормализованных рефлекторных связей, что и оказывает соответствующее нормализующее действие на структуры центральной нервной системы, контролирующие движения и речь (Гросс Н.А. 2005, Дремова Г.В. 1997).

На методе проприоцептивной стимуляции основан имитатор подошвенной нагрузки «Корвит». По конструкции тренажер представляет собой две пневмокамеры, выполненные в форме обуви, подключенные к блоку питания и генерации импульсных режимов. Воздействие прибора оказывается на стопы пациента – пяточные и/или плюсневые зоны, механически стимулируя опорные зоны, стимулируя безусловные рефлексы и гармонизируя тонус мышц. Импульсная стимуляция моделирует принцип ходьбы и бега. Данное оборудование можно относить к категории приборов для механотерапии.

Метод лечения положением – пассивное удержание частей тела пациента с церебральным параличом в позах, близких к физиологическим с помощью специальных приспособлений: укладок, подушек, шин, ортезов, гипсовых лангет, тейпов, ортопедической обуви. Принудительной фиксации какой-либо части тела обычно предшествует массаж с применением расслабляющих приемов.

Для глобального изменения позы тела пациента с выраженными парезами применяют специальное оборудование: вертикализаторы, тренажер Гросса, тренажер «Паук», позволяющие ребенку, с уменьшенной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат, сохранять вертикальное или подвешенное положение, тренируя опору, шаговые движения, координацию и т.п. при помощи инструктора.

Механотерапия (вариант пассивной кинезиотерапии). В настоящее время подавляющее большинство оборудования для механотерапии работает на основании принципа биологической обратной связи (БОС), совмещая пассивные и активные методики кинезиотерапии (Shepherd, R. 1995, Stanger M. 2003). Данный метод физической реабилитации заключается в последовательном выполнении дозированных упражнений на приборах и механизмах, сконструированных особым образом в направлении целевого развития отдельных групп мышц и суставов.

По целевому назначению выделяются следующие категории механотерапевтических приборов: аппараты диагностирующие с биологической обратной связью, которые позволяют с большой точностью оценить эффективность восстановления двигательной функции и качество движений (динамометры, угломеры, гониометры и т.д.); аппараты фиксирующие и поддерживающие, которые дают возможность выделить отдельные фазы движений (блочные установки для структуризации двигательных актов в отдельных суставах); тренажеры, дозирующие физические нагрузки при выполнении упражнений (беговая дорожка, велотренажер и т.д.); аппараты комбинированного типа, которые формируют целостные комплексы двигательных действий.

По характеру выполняемых движений различают также аппараты активного и пассивного действия. В первом случае пациент осуществляет движения прилагая собственные физические усилия. Степень нагрузки регулируют с помощью целого ряда факторов: веса прикрепленного груза, его местоположения на штанге, угла, под которым подвешен маятник, частоты колебаний и длительности занятия (мультифункциональная тренировочная система MOTOmed; мультифункциональная платформа «КОБС», интерактивная система виртуальной реальности Nirvana). Аппараты преимущественно пассивного действия предполагают выполнение движений с помощью моторного устройства, которое облегчает физическую нагрузку на пациента (вибро-платформа Power Plate, реабилитационный комплекс для локомоторной нагрузки системы Locomat).

Следует всегда помнить, что механотерапевтический аппарат, сколь совершенным бы он ни был, все же не способен с абсолютной точностью воспроизводить двигательные функции человека во всем их многообразии. Упражнения на механизмах носят строго нормализованный характер, выполняются по заранее заданной схеме, с определенной скоростью, амплитудой и нагрузкой. Поэтому механотерапия всегда выполняет вспомогательную роль по отношению к лечебной гимнастике, которая изначально предполагает большую свободу выбора темпа, формы и направленности движений. При этом в комплексе с механотерапией лечебная гимнастика показывает существенно более высокую результативность, нежели без нее.

К альтернативным методам лечения и реабилитации пациентов с ДЦП относят акупунктуру и иглорефлексотерапию, мануальную терапию и остеопатию, йогу, методы китайской традиционной медицины, однако согласно критериям доказательной медицины, эффективность и безопасность данных методик в настоящее время не оценивалась.