Протоколы введения препаратов БТА у пациентов с ДЦП:

Применение препаратов БТА показано при спастических формах ДЦП.

Спастическая диплегия встречается наиболее часто – в 60-70% случаев ДЦП. При этой форме выделяют наибольшее число типичных двигательных синдромов, каждый из которых имеет свои особенности клинического применения препаратов БТА. Выделяют синдромы спастичности с преимущественным вовлечением мышц нижних конечностей и синдромы с максимально выраженной спастичностью верхних конечностей, а также сочетание этих синдромов.

А. Синдромы спастичности с преимущественным вовлечением нижних конечностей при спастической диплегии:

1. Спастическая эквинусная установка стопы (динамический эквинус или трицепс-синдром).

Для получения оптимального результата необходим правильный выбор пациента, для этого можно представить «портрет оптимального пациента» для ботулинотерапии: ДЦП, спастическая диплегия. Эквинусная установка стоп. Возраст от 2 лет до 7 лет. Обязательна возможность самостоятельной вертикализации – ребенок стоит на коленях, самостоятельно стоит у опоры, ходит с поддержкой. Преимущественное поражение нижних конечностей с изолированной спастичностью икроножных мышц без грубых нарушений реципрокных отношений (синергист-антагонист) в мышцах голени и без проявлений патологических синкинезий (в особенности глобальной сгибательной синергии и тибиальной синкинезии). При пассивных движениях должна быть возможность коррекции эквинуса до 90^о. При произвольном усилии тыльное сгибание должно быть не менее 10^о от исходного уровня. Тест Сильвершельда должен быть отрицательным. Нормальный интеллект или незначительное снижение когнитивных функций.

Инъекции производят в медиальную и латеральную головки икроножной мышцы (m.Gastrocnemius) в две точки в каждую головку. Во время инъекции пациент находится в положении лежа на животе. Суммарная доза препарата Диспорт составляет 10-15 ЕД/кг массы тела, не более 500 ЕД.

У детей от двух до четырех лет используются инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G. В более старшем возрасте предпочтительна игла длиной не менее 4 см.

Инъекции проводятся внутримышечно в проксимальную четверть и дистальные ¾ икроножной мышцы, или в проксимальную 1/3 и дистальные 2/3 мышцы. Проверка точности нахождения иглы в икроножной мышце проводится следующим образом. Иглу вводят в ориентировочные места инъекции и переводят стопу из положения подошвенного сгибания в положение тыльного сгибания. Появление реципрокных движений иглы при движении в стопе свидетельствует о правильном нахождении иглы в мышце.

При положительном тесте Сильвершельда необходимо дополнительно вводить препарат в камбаловидную мышцу (m. Soleus). При этом используют один из трех способов введения: 1 способ – инъекция производится в одну точку, расположенную посередине расстояния между пяткой и подколенной ямкой, но несколько медиальнее (0,5-1,0 см от середины голени); 2 способ – проводят две инъекции в точки, расположенные посередине расстояния между пяткой и подколенной ямкой, одна в более медиальной области, другая в более латеральной. При этом игла должна быть направлена перпендикулярно к продольной к оси конечности. При тыльном и подошвенном сгибании стопы пальпируют головку m. Soleus и вводят препарат в нее в положении тыльного сгибания; 3 способ – препарат вводят в две точки, расположенные с медиальной и латеральной стороны каждая спереди головок икроножных мышц на уровне верхней трети голени (при этом способе желательно проведение УЗ-контроля). Суммарная доза для препарата Диспорт составляет 15-20 ЕД/кг массы тела.

При эквиноварусной установке стопы необходимо дополнительное введение в заднюю большеберцовую мышцу (m. Тibialis posterior). Существует два способа введения препарата БТА в заднюю большеберцовую мышцу: 1 способ – инъекция производится в средней части голени в заднемедиальном положении иглы, длина которой должна быть не менее 4 см (желательно проведение УЗ- или ЭМГ-контроля); 2 способ – инъекция производится через переднюю большеберцовую мышцу вдоль большеберцовой кости, также желательно проведение УЗ- или ЭМГконтроля. При этом доза препарата Диспорт для икроножной мышцы составляет 10-15 ЕД/кг, а для задней большеберцовой мышцы – 5-10 ЕД/кг.

2. Аддукторный спазм или аддукторный синдром.

Во время инъекции пациент находится в положении лежа на спине.

«Портрет оптимального пациента» для ботулинотерапии: ДЦП, спастическая диплегия. Аддукторный синдром. Желательна возможность самостоятельной вертикализации (ребенок стоит на коленях, самостоятельно стоит у опоры, ходит с поддержкой с приведением бедер), но не обязательна. Возможно ограничение отведения бедер. Преимущественное поражение нижних конечностей с изолированной спастичностью приводях мышц бедра, но без грубых проявлений патологических синкинезий, в особенности, глобальной сгибательной синергии. Нормальный интеллект или незначительное снижение когнитивных функций. Возраст от 2 лет до 6 лет. У детей от двух до четырех лет используются инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G. В более старшем возрасте предпочтительна игла длиной не менее 3 см.

Инъекции проводятся билатерально в 1-2 точки в аддукторную группу, максимально участвующую в приводящей контрактуре, наиболее часто в большую приводящую мышцу (m. Adductor magnus) и длинную приводящую мышцу (m. Adductor longus), реже в короткую приводящую мышцу (m. Adductor brevis) и нежную мышцу (m. Gracilis).

Суммарная доза Диспорта при аддукторном спазме не должна превышать 500 ЕД. Если препарат вводится только в длинную приводящую мышцу, то его доза составляет 10-15 ЕД/кг. Вся доза распределяется на 2 точки. При необходимости инъецировать большую приводящую мышцу доза препарата увеличивается на 5-10 ЕД/кг. Вся доза распределяется на мышцы обеих ног и вводится билатерально в 1-2 точки в каждую мышцу.

3. Синдром, сопровождающийся повышением тонуса в заднемедиальной группе мышц бедра (полуперепончатой и полусухожильной мышцах) и реже в длинной головке двуглавой мышцы бедра или Hamstringсиндром

Данный синдром приводит к сгибанию ноги в коленном суставе.

«Портрет оптимального пациента» для ботулинотерапии: ДЦП, спастическая диплегия. Сгибательная установка в коленных суставах. Возраст от 3 лет до 8 лет. Обязательна возможность самостоятельной вертикализации – ребенок стоит на коленях, самостоятельно стоит у опоры, ходит с поддержкой на согнутых в коленях ногах. Преимущественное поражение нижних конечностей с изолированной спастичностью мышц сгибателей голени (полуперепончатой и полусухожильной мышц), но без грубых нарушений реципрокных отношений (синергист-антагонист) в мышцах бедра и выраженных проявлений патологических синкинезий (в особенности глобальной сгибательной синергии и тибиальной синкинезии). При мануальном тестировании мышц бедра Hamstring-тест должен превышать 110-120^о. Нормальный интеллект или незначительное снижение когнитивных функций.

Во время инъекции пациент находится в положении лежа на животе.

У детей от двух до четырех лет используются инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G. В более старшем возрасте предпочтительна игла длиной не менее 3 см.

Инъекция, в более поверхностно расположенную полусухожильную мышцу, производится внутримышечно в средней трети бедра в одну точку. При инъецировании более глубоко расположенной полуперепончатой мышцы, препарат вводят внутримышечно в нижней трети бедра в две точки расположенные с медиально и латерально от сухожилия полусухожильной мышцы.

Суммарная доза Диспорта при Hamstring-синдроме не должна превышать 500 ЕД. Если препарат вводится только в полуперепончатую мышцу, то его доза составляет 10-15 ЕД/кг массы тела пациента. Вся доза распределяется на 2 точки в мышце. При инъецировании полусухожильной мышцы доза Диспорта может быть увеличена на 5-10 ЕД/кг.

При необходимости, при выраженной спастичности и напряжении двуглавой мышцы бедра, препарат вводят в длинную головку m. Biceps femoris. При этом инъекция производится внутримышечно в одну или две точки, расположенные посередине линии проведенной между головкой малой берцовой кости и седалищным бугром. Доза Диспорта для введения в двуглавую мышцу бедра составляет 10-15 ЕД/кг.

4. Повышение спастичности в четырехглавой мышце бедра или Rectus-синдром.

«Портрет оптимального пациента» для ботулинотерапии: ДЦП, спастическая диплегия. Сгибательная установка в тазобедренном суставе. Возраст от 3 лет до 8 лет. Обязательна возможность самостоятельной вертикализации – ребенок стоит на коленях, самостоятельно стоит у опоры, ходит с поддержкой на согнутых в коленях ногах. Преимущественное поражение нижних конечностей с преимущественной спастичностью четырехглавой мышцы бедра, но без грубых нарушений реципрокных отношений (синергист-антагонист) в мышцах бедра и выраженных проявлений патологических синкинезий (в особенности глобальной сгибательной синергии и тибиальной синкинезии). При мануальном тестировании мышц бедра при выполнении Rectus-теста характерно увеличение поясничного лордоза. Нормальный интеллект или незначительное снижение когнитивных функций.

Во время инъекции пациент находится в положении лежа на спине.

У детей от двух до четырех лет используются инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G. В более старшем возрасте предпочтительна игла длиной не менее 4 см.

Инъекции производятся внутримышечно в две точки прямой мышцы бедра (m. Rectus femoris), расположенные посередине линии проведенной между передней верхней остью подвздошной кости и надколенником. При выраженной спастичности латеральной головки четырехглавой мышцы бедра инъекции проводят в две точки мышцы.

Суммарная доза Диспорта при Rectus-синдроме не должна превышать 500 ЕД. Если препарат вводится только в прямую мышцу бедра, то доза препарата составляет 10-15 ЕД/кг массы тела ребенка. При введении препаратв в латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра (m. Vastus lateralis) доза составляет 10-20 ЕД/кг.

Б. Синдромы спастичности с преимущественным вовлечением верхних конечностей при спастической диплегии:

1. Сгибательно-пронаторная установка предплечья.

Одна из самых частых патологических установок у детей со спастической диплегией, которая формируется уже на 2-3 году жизни и резко ограничивает манипулятивную функции рук.

У детей от двух до четырех лет используются инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G. В более старшем возрасте предпочтительна игла длинной 2-4 см и проведение ЭМГ-контроля для мышц пронаторов предплечья – круглого пронатора (m. Pronator teres) и квадратного пронатора (m. Pronator quadrates).

Поскольку при пронаторной установке предплечья почти всегда имеется спастичность мышц сгибателей плеча, то инъекции препарата БТА обязательно проводятся и в двуглавую мышцу плеча (m. Biceps brachii). Инъекции выполняются в положении лежа на спине, врач сгибает руку в локтевом суставе на 15^о и супинирует кисть, пальпируя обе головки двуглавой мышцы плеча (короткую и длинную). В ряде случаев дополнительно инъекции выполняют в плечевую мышцу (m. Brachialis), для определения точки введения препарата врач сгибает руку в локтевом суставе на угол 20-45^о и смещает медиально двуглавую мышцу плеча.

Суммарная доза Диспорта при сгибательно-пронаторной установке предплечья не должна превышать 500 ЕД. Если препарат вводится только в мышцы пронаторы предплечья, то его доза составляет 2-4 ЕД/кг. Вся доза распределяется на 1 точку в каждую мышцу. Если препарат вводится дополнительно в мышцы плеча, то его доза составляет 4-8 ЕД/кг. Вся доза распределяется на 2 точки в каждую мышцу.

2. Синдром приведения плеча и его внутренней ротации.

При синдроме приведения плеча и его внутренней ротации наибольшее значение имеет спастичность большой грудной мышцы (m. Pectoralis major), поэтому при первом применении ботулинотерапии при этом синдроме, препарат БТА вводят только в эту мышцу. При этом, как правило, отмечается уменьшение спастичности и других мышц руки.