Протоколы введения препаратов БТА у пациентов с ДЦП:

3. Синдром, сопровождающийся повышением тонуса в заднемедиальной группе мышц бедра (полуперепончатой и полусухожильной мышцах) и реже в длинной головке двуглавой мышцы бедра или Hamstringсиндром

Данный синдром приводит к сгибанию ноги в коленном суставе.

«Портрет оптимального пациента» для ботулинотерапии: ДЦП, спастическая диплегия. Сгибательная установка в коленных суставах. Возраст от 3 лет до 8 лет. Обязательна возможность самостоятельной вертикализации – ребенок стоит на коленях, самостоятельно стоит у опоры, ходит с поддержкой на согнутых в коленях ногах. Преимущественное поражение нижних конечностей с изолированной спастичностью мышц сгибателей голени (полуперепончатой и полусухожильной мышц), но без грубых нарушений реципрокных отношений (синергист-антагонист) в мышцах бедра и выраженных проявлений патологических синкинезий (в особенности глобальной сгибательной синергии и тибиальной синкинезии). При мануальном тестировании мышц бедра Hamstring-тест должен превышать 110-120^о. Нормальный интеллект или незначительное снижение когнитивных функций.

Во время инъекции пациент находится в положении лежа на животе.

У детей от двух до четырех лет используются инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G. В более старшем возрасте предпочтительна игла длиной не менее 3 см.

Инъекция, в более поверхностно расположенную полусухожильную мышцу, производится внутримышечно в средней трети бедра в одну точку. При инъецировании более глубоко расположенной полуперепончатой мышцы, препарат вводят внутримышечно в нижней трети бедра в две точки расположенные с медиально и латерально от сухожилия полусухожильной мышцы.

Суммарная доза Диспорта при Hamstring-синдроме не должна превышать 500 ЕД. Если препарат вводится только в полуперепончатую мышцу, то его доза составляет 10-15 ЕД/кг массы тела пациента. Вся доза распределяется на 2 точки в мышце. При инъецировании полусухожильной мышцы доза Диспорта может быть увеличена на 5-10 ЕД/кг.

При необходимости, при выраженной спастичности и напряжении двуглавой мышцы бедра, препарат вводят в длинную головку m. Biceps femoris. При этом инъекция производится внутримышечно в одну или две точки, расположенные посередине линии проведенной между головкой малой берцовой кости и седалищным бугром. Доза Диспорта для введения в двуглавую мышцу бедра составляет 10-15 ЕД/кг.

4. Повышение спастичности в четырехглавой мышце бедра или Rectus-синдром.

«Портрет оптимального пациента» для ботулинотерапии: ДЦП, спастическая диплегия. Сгибательная установка в тазобедренном суставе. Возраст от 3 лет до 8 лет. Обязательна возможность самостоятельной вертикализации – ребенок стоит на коленях, самостоятельно стоит у опоры, ходит с поддержкой на согнутых в коленях ногах. Преимущественное поражение нижних конечностей с преимущественной спастичностью четырехглавой мышцы бедра, но без грубых нарушений реципрокных отношений (синергист-антагонист) в мышцах бедра и выраженных проявлений патологических синкинезий (в особенности глобальной сгибательной синергии и тибиальной синкинезии). При мануальном тестировании мышц бедра при выполнении Rectus-теста характерно увеличение поясничного лордоза. Нормальный интеллект или незначительное снижение когнитивных функций.

Во время инъекции пациент находится в положении лежа на спине.

У детей от двух до четырех лет используются инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G. В более старшем возрасте предпочтительна игла длиной не менее 4 см.

Инъекции производятся внутримышечно в две точки прямой мышцы бедра (m. Rectus femoris), расположенные посередине линии проведенной между передней верхней остью подвздошной кости и надколенником. При выраженной спастичности латеральной головки четырехглавой мышцы бедра инъекции проводят в две точки мышцы.

Суммарная доза Диспорта при Rectus-синдроме не должна превышать 500 ЕД. Если препарат вводится только в прямую мышцу бедра, то доза препарата составляет 10-15 ЕД/кг массы тела ребенка. При введении препаратв в латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра (m. Vastus lateralis) доза составляет 10-20 ЕД/кг.

Б. Синдромы спастичности с преимущественным вовлечением верхних конечностей при спастической диплегии:

1. Сгибательно-пронаторная установка предплечья.

Одна из самых частых патологических установок у детей со спастической диплегией, которая формируется уже на 2-3 году жизни и резко ограничивает манипулятивную функции рук.

У детей от двух до четырех лет используются инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G. В более старшем возрасте предпочтительна игла длинной 2-4 см и проведение ЭМГ-контроля для мышц пронаторов предплечья – круглого пронатора (m. Pronator teres) и квадратного пронатора (m. Pronator quadrates).

Поскольку при пронаторной установке предплечья почти всегда имеется спастичность мышц сгибателей плеча, то инъекции препарата БТА обязательно проводятся и в двуглавую мышцу плеча (m. Biceps brachii). Инъекции выполняются в положении лежа на спине, врач сгибает руку в локтевом суставе на 15^о и супинирует кисть, пальпируя обе головки двуглавой мышцы плеча (короткую и длинную). В ряде случаев дополнительно инъекции выполняют в плечевую мышцу (m. Brachialis), для определения точки введения препарата врач сгибает руку в локтевом суставе на угол 20-45^о и смещает медиально двуглавую мышцу плеча.

Суммарная доза Диспорта при сгибательно-пронаторной установке предплечья не должна превышать 500 ЕД. Если препарат вводится только в мышцы пронаторы предплечья, то его доза составляет 2-4 ЕД/кг. Вся доза распределяется на 1 точку в каждую мышцу. Если препарат вводится дополнительно в мышцы плеча, то его доза составляет 4-8 ЕД/кг. Вся доза распределяется на 2 точки в каждую мышцу.

2. Синдром приведения плеча и его внутренней ротации.

При синдроме приведения плеча и его внутренней ротации наибольшее значение имеет спастичность большой грудной мышцы (m. Pectoralis major), поэтому при первом применении ботулинотерапии при этом синдроме, препарат БТА вводят только в эту мышцу. При этом, как правило, отмечается уменьшение спастичности и других мышц руки.

У детей от двух до четырех лет используются инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G. В более старшем возрасте предпочтительна игла большей длины.

При инъекции в большую грудную мышцу ребенок лежит на спине и рука должна быть отведена на 90.

Суммарная доза Диспорта не должна превышать 500 ЕД. Если препарат вводится только в большую грудную мышцу, то его доза составляет 10-15 ЕД/кг. Вся доза распределяется на 2 точки.

3 Сгибательная установка кисти.

У детей с ДЦП сгибательная установка кисти обусловлена спастичностью мышц сгибателей кисти. Наиболее часто отмечается спастичность локтевого сгибателя кисти (m. Flexor carpi ulnaris), значительно реже – лучевого сгибателя кисти (m. Flexor carpi radialis). Для инъекций возможно использовать инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G, однако, более предпочтительна специальная игла для проведение ЭМГ-контроля.

При инъекции в локтевой сгибатель кисти необходимо фиксировать локоть на опоре, согнуть кисть и отвести кисть. Инъекции проводятся в среднюю часть мышцы. При инъекции в лучевой сгибатель кисти для лучшей идентификации точки инъекции необходимо попросить ребенка согнуть кисть, пальцы и привести кисть.

Суммарная доза Диспорта при сгибательной установке кисти не должна превышать 200 ЕД. Препарат вводится в каждую заинтересованную мышцу предплечья в дозе 2-4 ЕД/кг массы тела ребенка.

4 Сгибательная установка 2-5 пальцев кисти, сгибательная установка первого пальца кисти, установка приведения первого пальца кисти.

При сгибательной установке 2-5 пальцев кисти препарат БТА вводят в поверхностный сгибатель пальцев (m. Flexor digitorum superficialis) и глубокий сгибатель пальцев (m. Flexor digitorum profundus).

При сгибательной установке первого пальца кисти препарат вводится в длинную мышцу сгибающую большой палец кисти (m. Flexor pollicis longus) и реже в короткую мышцу сгибающую большой палец кисти (m. Flexor pollicis brevis).

При приводящей установке первого пальца кисти препарат вводится в мышцу приводящую большой палец кисти (m. Adductor pollicis) и реже в мышцу противопоставляющую большой палец кисти (m. Opponens pollicis).

У детей возможно использовать инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G, однако при проведении инъекций в мышцы предплечья более предпочтительна специальная игла для проведения ЭМГконтроля.

При проведении инъекций БТА в мышцы кисти нужно соблюдать особую осторожность и руководствоваться принципом минимальных доз, т.к. возможно развитие слабости в инъецированных мышцах и, как следствие, выраженное нарушение манипулятивной функции кисти.

Суммарная доза Диспорта при сгибательной установке пальцев кисти не должна превышать 200 ЕД. Вся доза распределяется на 2-4 точки в зависимости от числа заинтересованных мышц. Препарат вводится в каждую заинтересованную мышцу предплечья в дозе 2-4 ЕД/кг массы тела ребенка и в дозе 1-2 ЕД/кг массы тела для мышц кисти.

Для контроля точности введения препаратов БТА в мышцу желательно использовать УЗ-контроль. При этом достигается точное положение электрода в конкретной области мышцы (визуализация иглы в реальном времени, инъекция может быть документирована, минимальный риск ятрогенных осложнений – попадание в сосуд, дополнительная информация о эхоструктуре мышцы).

Применение препаратов БТА также показано при гемипаретической форме, которая встречается в 10-12% от всех случаев ДЦП. При этой форме ДЦП выделяют те же двигательные синдромы, что и при спастической диплегии, и должны быть применены сходные подходы к лечению (выбор мышц, доз БТА, точек инъекций и т.д.). Клинической особенностью гемиперетической формы ДЦП является меньшая выраженность патологических синкинезий и, как правило, в большей степени выраженность спастичности верхних конечностей.