Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Диагностика ДППГ осуществляется на основании данных клинического обследования. Диагноз подтверждается провокацией головокружения и фиксацией типичного нистагма с помощью позиционных тестов, которые желательно проводить под контролем видеонистагмографии (VNG) или очков Френзеля. При оценке нистагма учитываются: характер, направление, амплитуда колебаний глазных яблок, латентный период, продолжительность, истощаемость, ответ на репозиционные маневры.
Для выявления самого частого варианта ДППГ, вызванного патологией ЗПК, а также более редкого варианта ДППГ переднего полукружного канала (ППК) используется тест глубокого запрокидывания головы, для определения ДППГ ГПК – проба МакКлюра-Пагнини.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика позиционного нистагма при разной локализации отолитиаза
| Локализация отолитиаза | Латентный период | Продолжи- тельность | Направление |
| ДППГ ЗПК | + | 5-30с | Вертикальный вверх и ротаторный к нижележащему уху; реверсивный нистагм после возвращения пациента в исходное положение |
| ДППГ ГПК, каналолитиаз | - | 10-60с | Горизонтальный к нижележащему уху в обоих боковых положениях головы |
| ДППГ ГПК, купулолитиаз | - | <3 мин | Горизонтальный к вышележащему уху в обоих боковых положениях головы |
| ДППГ ППК | +/- | <2 мин | Вертикальный вниз и ротаторный; быстрая фаза ротаторного нистагма указывает на пораженную сторону |
Центральное позиционное головокружение или центральный позиционный синдром.
Диагностика ЦПГ является сложной задачей. В настоящее время она основана на выявлении несоответствий ДППГ, в остальном справедливо утверждать, что этому клиническому феномену уделяется незаслуженно мало внимания. При подозрении на ЦПГ помимо пробы Дикса-Холпайка следует выяснить, возникает ли нистагм у больного в положении лежа на спине с прямо расположенной головой, поворотах головы направо-налево, при запрокидывании головы на 300.
Характеристики центрального нистагма: латентный период составляет 05с, продолжительность – более 60с, скорость медленной фазы нистагма >5°/С, направление может быть любым, главное отличие от ДППГ – нистагм не совпадает с плоскостью предполагаемого пораженного канала. Чистый ротаторный нистагм следует считать признаком центрального поражения. Нистагм при ЦПС не истощается во времени и сохраняется при повторных позиционных маневрах. Следует обращать особое внимание на сопутствующие неврологические нарушения, особенно затрагивающие стволовые структуры и мозжечок.
При подозрении на ЦПГ обязательным условием является проведение МРТ головного мозга, отсутствие изменений на которой в сочетании с соответствующей клинической картиной могут свидетельствовать в пользу ВМ. Нистагм при ВМ вертикальный, горизонтальный или ротаторный, не имеет латентного периода и характеризуется низкой скоростью (2-7°/с). Направление нистагма не всегда соответствует плоскости одного канала. Горизонтальный геотропный позиционный нистагм при ВМ отличается от ДППГ ГПК низкой скоростью, постоянством и симметричным характером. Горизонтальный апогеотропный нистагм при ВМ может имитировать купулолитиаз ГПК.
Отличием ВМ являются: головная боль, светобоязнь, фонофобия или зрительная аура во время эпизодов головокружения
Таблица 2. Критерии диагностики ВМ согласно МКГБ-3, бета-версия
| Достоверная ВМ | Вероятная ВМ |
- Не менее 5 эпизодов вестибулярного головокружения умеренной или высокой интенсивности, длительностью от 5 минут до 72 часов.
- Наличие мигрени с аурой или без нее (в том числе в анамнезе), удовлетворяющей критериям Международной классификации головной боли 3 пересмотра (МКГБ- 3).
- По крайней мере 50% вестибулярных эпизодов сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
- Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
А. односторонняя локализация В. пульсирующий характер; С. интенсивность боли от умеренной до высокой; D. ухудшение при рутинной физической нагрузке. - Фото- и фонофобия.
- Зрительная аура.
4. Отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение. | - Наличие в анамнезе эпизодов вестибулярного головокружения, по меньшей мере умеренной выраженности.
- Один из следующих признаков:
а) наличие мигрени, удовлетворяющей критериям МКГБ-3, в т.ч. и в анамнезе; б) симптомы мигрени отмечались более чем при двух приступах головокружения; в) приступы системного головокружения провоцируются мигренозными триггерами (пищевые триггеры, нарушения режима сна, гормональные изменения) более чем в половине случаев; г) приступы головокружения купируются противомигренозными средствами более чем в половине случаев. 3. Отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение. |
Специфической патологии при ВМ не обнаруживается ни в остром, ни в межприступном периоде, однако следует учитывать, что в межприступном периоде возможно выявление незначительных признаков периферической и центральной вестибулярной дисфункции при сочетании ВМ с болезнью Меньера. Наиболее часто при ВМ обнаруживается преходящее одностороннее снижение калорического ответа, которое обычно слабо выражено. Следует отметить, что у пациентов с ВМ в 4 раза чаще отмечается рвота при проведении калорического теста по сравнению с пациентами, имеющими другой профиль вестибулярных нарушений.