Принимая во внимание то, что сердечная недостаточность сама по себе является предиктором риска развития кардиальных осложнений при некардиохирургических вмешательствах [4, 23], необходимо учитывать значительное влияние на этот риск дополнительных факторов. К таковым относятся собственно патологический процесс, ставший причиной повреждения миокарда (ИБС, миокардит, нарушения клапанного аппарата и т.д.), выраженность ассоциированных нарушений сердечнососудистой системы (аритмий, легочной гипертезии, относительной недостаточности МК и/или ТК) и связанных с ними повреждений внутренних органов. В соответствии с современными представлениями [4, 23], сами по себе некардиохирургические вмешательства характеризуются различным риском развития кардиальных осложнений (таблица 4). Совокупность указанных факторов должна быть рассмотрена консилиумом, в который входят врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-кардиолог (терапевт) и лечащий врач. Основываясь на полученных при обследовании данных, консилиум определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дообследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга.
Рекомендация 11. Перед выполнением внесердечных операций высокого риска у пациентов с диагностированной либо весьма вероятной сердечно-сосудистой патологией рекомендуется оценка кардиологического риска с привлечением консилиума врачей различных специальностей.
Комментарии:
Таблица 5 - Оценка риска хирургического вмешательства
| Низкий риск: <1% | Средний риск: 1-5% | Высокий риск: >5% |
| • Поверхностные хирургические вмешательства | • Полостные операции: спленэктомия, холецистэктомия | Обширные операции на аорте и крупных сосудах |
| • Операции на молочной железе | • Операции на сонных артериях (при наличии симптомов): стентирование и эндартерэктомия | Вмешательства на нижних конечностях (открытая реваскуляризация, ампутация либо тромбоэмболэктомия) |
| • Челюстно-лицевая хирургия | • Ангиопластика периферических артерий • Эндоваскулярное лечение аневризм | • Операции на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе |
| • Операции на щитовидной железе | • Вмешательства на голове и шее | • Резекция печени либо операции на желчных протоках |
| • Глазная хирургия | • Обширные неврологические и ортопедические операции (например, на бедре либо позвоночнике | • Резекция пищевода |
| • Восстановительная хирургия | • Обширные урологические вмешательства | • Операции при перфорации кишечника |
| • Операции на сонных артериях (при бессимптомном поражении): стентирование и эндартерэктомия | • Трансплантация почки | • Резекция надпочечников |
| • Малые гинекологические операции | Обширные гинекологические вмешательства | • Цистэктомия |
| • Малые ортопедические операции (например, менискэктомия) | | • Пульмонэктомия |
| • Малые урологические операции (например, ТУР) | | • Трансплантация легких или печени |
Первоначально необходимо определить, является ли состояние пациента клинически нестабильным, что делает невозможным выполнение плановых некардиохирургических вмешательств, поскольку требует дообследования и/или проведения лечебных мероприятий.
Рекомендация 12. У пациентов, не получающих терапию, или при впервые возникшей сердечной недостаточности II ФК по NYHA, а также с ХСН IV ФК по NYHA плановое некардиохирургическое вмешательство рекомендуется отложить.
Рекомендация 13. Для пациентов с впервые диагностированной ХСН рекомендуется отложить выполнение операции промежуточного или высокого риска на срок не менее 3 месяцев с момента начала терапии ХСН для возможности подбора дозы препаратов до максимальной эффективной и потенциального достижения улучшения функции ЛЖ.
Комментарии: При операциях на аорте и магистральных артериях, которые относятся к вмешательствам высокого риска развития кардиальных осложнений (таблица 4) у пациентов с сопутствующей ХСН, риск неблагоприятных событий можно снизить, выполнив менее инвазивные и травматичные эндоваскулярные процедуры (баллонную ангиопластику, стентирование) вместо открытых. При этом следует принимать во внимание потенциальный компромисс между благоприятными краткосрочными исходами в связи с меньшим количеством осложнений и степенью эффективности результатов лечения в средне- и долгосрочной перспективе [4, 26].
Рекомендация 14. У пациентов независимо от предстоящего типа хирургического вмешательства (лапароскопическая или открытая операция) рекомендуется проведение предоперационной оценки риска.
По сравнению с открытыми операциями, лапароскопические менее травматичны и реже вызывают парез кишечника. Это уменьшает болевые ощущения, улучшает дыхательную функцию, снижает количество осложнений со стороны брюшной стенки и позволяет избежать выраженного смещения объема жидкости в просвет кишечника благодаря сохранению моторики последнего [27]. Указанные преимущества позволяют предположить возможность снижения риска развития кардиальных осложнений у пациентов с сопутствующей ХСН при выборе лапароскопической методики. Однако пневмоперитонеум, неизбежный при этих вмешательствах, вызывает увеличение внутрибрюшного давления и снижение венозного возврата. В то время как пациенты без заболеваний сердца, находящиеся на ИВЛ, обычно хорошо переносят пневмоперитонеум, у больных с ХСН могут развиться нарушения газообмена и гемодинамики [28]. Результатом пневмоперитонеума и пребывания в положении Тренделенбурга является повышение АДср., ЦВД, ДЛАср. и ДЗЛА, что значительно ухудшает условия функционирования поврежденных правого и левого желудочков [29]. Таким образом, риск кардиальных осложнений у пациентов с ХСН при проведении лапароскопических операций не меньше такового при выполнении открытых вмешательств. В связи с указанным, оценка риска должна проводиться одинаково для обеих технологий.