Консервативная терапия пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью в дооперационный период

Целью базисной терапии пациентов с сердечной недостаточностью является улучшение их клинического состояния, толерантности к физическим нагрузкам и качества их жизни, снижение летальности. В современных международных и национальных клинических рекомендациях по лечению ХСН представлены убедительные доказательства необходимости применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона в качестве препаратов первого выбора у пациентов с ХСН со сниженной ФВЛЖ (СНнФВ, ФВЛЖ менее 40%) с целью снижения частоты развития осложнений и летальности [2]. Большинству пациентов с сопутствующей СН-нФВ указанную базисную терапию назначают еще до поступления в хирургический стационар. В дооперационный период должна быть оценена адекватность проведения такой терапии (насколько пациент придерживался рекомендаций врача-кардиолога), ее эффективность и необходимость модификации. Если пациент не получал ранее лечения сердечной недостаточности, следует определить, сможет ли такая терапия улучшить функциональное состояние пациента и снизить риски оперативного вмешательства. При положительном ответе на эти вопросы плановое вмешательство следует отложить, а пациенту – продолжить консервативное лечение ХСН под наблюдением кардиолога и терапевта.

В дооперационный период некардиохирургических вмешательств возможно развитие острой декомпенсации ХСН, что требует проведения неотложных лечебных мероприятий, направленных на снижение перегрузки малого круга кровообращения и/или корекцию синдрома малого сердечного выброса.

Еще одним направлением предоперационной консервативной терапии у пациентов с наиболее тяжелыми формами сопутствующей ХСН является применение профилактических подходов, снижающих риск развития декомпенсации в интра- и послеоперационный периоды.

Базисная терапия хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка

Рекомендация 15. Пациентам с ХСН и низкой фракцией выбрса, которым планируется выполнение внесердечного хирургического вмешательства промежуточного или высокого риска, рекомендуется назначение оптимальной медикаментозной терапии, включающей β-адреноблокаторы, иАПФ (или антагонисты рецепторов Ангиотензина II), антагонисты рецепторов альдостерона и диуретики, согласно существующим международным рекомендациям по лечению ХСН.

Рекомендация 16. У всех пациентов с симптомами ХСН и снижением ФВЛЖ менее 40% в качестве препаратов первой линии рекомендуется применять ингибиторы АПФ, если нет противопоказаний и непереносимости.

Комментарии: Ингибиторы АПФ доказанно предупреждают ремоделирование миокарда, уменьшают выраженность симптомов ХСН и снижают летальность.

Рекомендация 17. В случае наличия непереносимости ингибиторов АПФ рекомендуется назначение антагонистов рецепторов Aнгиотензина II.

Рекомендация 18. У всех пациентов с симптомами ХСН и ФВЛЖ менее 40% рекомендуется применять β-аденоблокаторы при отсутствии противопоказаний или непереносимости.

Комментарии: Эти препараты улучшают функцию желудочков и состояние больного, снижают частоту госпитализаций по поводу ухудшения ХСН и увеличивают выживаемость [2]. Терапия β-адреноблокаторами должна быть назначена более чем за одни сутки (при возможности, не менее чем за неделю, а лучше —за месяц) до запланированной операции. Цель терапии – достичь уровня ЧСС в покое 60-70 ударов в минуту, при этом систолическое АД должно быть более 100 мм рт.ст. Такие показатели ЧСС должны поддерживаться в течение всего периоперационного периода [4].

Рекомендация 19. Не рекомендуется начинать терапию β-адреноблокаторами с использования высоких доз без предварительного титрования.

Комментарии: Несмотря на то, что продолжение приема иАПФ/АРА перед операцией может сопровождаться увеличением риска гипотензии [35], согласно современным рекомендациям [4] все препараты для лечения ХСН, включая иАПФ, АРА и β-адреноблокаторы, должны назначаться непрерывно до момента операции под тщательным мониторированием показателей гемодинамики. У пациентов с потенциально высоким риском развития артериальной гипотонии может быть рассмотрено временное прекращение терапии за одни сутки перед хирургическим вмешательством. Также возможен вечерний прием иАПФ/АРА накануне операции вместо утреннего назначения в день вмешательства для снижения вероятности развития гипотонии. Напротив, терапия β-адреноблокаторами должна быть продолжена до дня операции. Следует помнить об опасности начала терапии βадреноблокаторами с использования высоких доз без предварительного титрования [34].

Рекомендация 20. Если терапия β-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ не уменьшает выраженность сердечной недостаточности у пациентов с ХСН и ФВЛЖ менее 40%, рекомендуется назначить антагонисты рецепторов минералокортикоидов.

Рекомендация 21. У пациентов с ХСН при клинических признаках или симптомах застоя для повышения толерантности к физическим нагрузкам рекомендуются диуретики.

Комбинация ингибитора неприлизина и блокатора рецептора ангиотензина II. Новый класс лекарственных средств, воздействующих на рецепторы ангиотензина II и систему нейтральных эндопептидаз. Действие комплекса валсартан + сакубитрил опосредовано новым механизмом, а именно одновременным подавлением активности неприлизина (нейтральной эндопептидазы) и блокадой рецепторов к ангиотензину II 1-го типа валсартаном. Взаимодополняющие благоприятные эффекты сакубитрила и валсартана на состояние сердечно-сосудистой системы и почек обусловлены увеличением содержания пептидов, расщепляемых неприлизином (таких как натрийуретические пептиды (НУП)), что опосредовано действием сакубитрила, одновременно происходит подавление валсартаном негативных эффектов ангиотензина II. Рост концентрации НУП сопровождается вазодилатацией, увеличением натрийуреза и диуреза, увеличением почечного кровотока и СКФ, подавлением высвобождения ренина и альдостерона, снижением симпатической активности. Валсартан, избирательно блокируя AT1-рецепторы, подавляет негативные эффекты ангиотензинаII, а также блокирует ангиотензин IIзависимое высвобождение альдостерона. [38, 39]. В настоящее время нет указаний на возможность продолжения приема этого препарата в день планового некардиохирургического вмешательства. С учетом механизмов действия целесообразно прекратить прием комплекса валсартан + сакубитрил накануне операции с возобновлением в ранеем послеоперационном периоде.

Общая характеристка препаратов для базисной терапии ХСН представлена в таблице 6.

Таблица 6 - Основные группы препаратов, использующихся для лечения сердечной недостаточности

Имплантируемые устройства кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) и/или кардиовертеры-дефибрилляторы. Пациенты со сниженной систолической функцией ЛЖ с ФВЛЖ ≤35%, блокадой левой ножки пучка Гиса и шириной комплекса QRS ≥120 мс должны быть оценены с позиций необходимости проведения кардиоресинхронизирующей терапии или имплантации кардиовертерадефибриллятора перед выполнением внесердечного вмешательства [4].

Пероральные антитромботические средства и антиагрегантная терапия. В настоящее время нет доказательств в пользу того, что у пациентов с сердечной недостаточностью (как со сниженной, так и с сохраненной ФВЛЖ) пероральные антикоагулянты снижают смертность и риск развития осложнений по сравнению с плацебо [40, 41], поэтому эти препараты не используются при ХСН рутинно. Однако значительное число пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью в предоперационном периоде получают непрямые антикоагулянты вследствие наличия специфических показаний, обусловленных высоким риском тромбоэмболических осложнений (например, при фибрилляции предсердий (ФП), имплантированных механических протезах клапанов сердца и т.д.).

Пациенты, принимающие непрямые пероральные антикоагулянты из группы антагонистов витамина К, относятся к категории высокого риска периоперационных геморрагических осложнений. Некардиохирургическое вмешательство может быть выполнено при МНО, не превышающем 1,5 [4, 42, 43]. В то же время, прерывание терапии антитромботическими средствами у этих пациентов опасно ввиду риска тромбоэмболий, и они нуждаются в назначении переходной терапии нефракционированным гепарином (НФГ) или низкомолекулярным гепаринном (НМГ), рекомендованной по следующей схеме [42]. Отмена варфарина за 5 дней до операции, после снижения МНО менее 2 назначается внутривенная инфузия НФГ в дозе, достаточной для поддержания АЧТВ на уровне, в 1,5 – 2 раза превышающем верхнюю границу нормы. Альтернативным подходом в этот период может быть назначение НМГ в лечебной дозе. После снижения МНО менее 1,5 может быть выполнена операция, причем утром перед вмешательством проводится повторный контроль МНО. НФГ может быть отменен за 4 часа до операции, НМГ – за 12 часов. Терапия НФГ и НМГ возобновляется через 12 часов после окончания вмешательства, при условии отсутствия признаков кровотечения. Через сутки после операции возобновляют прием варфарина, использование НФГ и НМГ прекращают только при достижении целевых значений МНО, подтвержденных при двух измерениях [42].

Пациентам, получавшим антагонисты витамина К и нуждающимся в прекращении их действия в случае экстренной хирургической операции, необходимо более быстрое купирование эффекта антитромботических срелдств. Показано введение свежезамороженной плазмы (10,0 – 15,0 мл/кг) или концентрата протромбинового комплекса.

Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК), такие как дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан и апиксабан (прямые ингибиторы фактора Ха), имеют четко определенное начало и окончание действия и достаточно короткое время полувыведения. Поэтому проведение переходной терапии перед хирургическим вмешательством в большинстве случаев не требуется. К общим рекомендациям относится временная отмена НПОАК за период, равный 2-3 периодам полужизни препарата, перед операциями со “стандартным” риском геморрагических осложнений, и за период, равный 4-5 периодам полужизни перед хирургическими вмешательствами с высоким риском [4].

Нет доказательств положительного эффекта применения антиагрегантов (в том числе ацетилсалициловой кислоты) у пациентов с ХСН, в то время как существует реальный риск развития желудочно-кишечных кровотечений, особенно у пожилых пациентов. Ввиду указанных обстоятельств рутинно антиагреганты пациентом с сердечной недостаточностью не назначаются.