В ряде случаев характерные для основного заболевания, требующего хирургического лечения, патофизиологические сдвиги (болевой синдром, нарушения волемического статуса, воспалительная реакция инфекционного или асептического характера) закономерно усугубляют течение ХСН, вплоть до ее острой декомпенсации с развитием синдрома малого сердечного выброса или кардиогенного отека легких. Основные подходы к интенсивной терапии этих состояний представлены в разделе 5.2.
Высокий риск развития тяжелых интраоперационных нарушений гемодинамики и неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ менее 40%) диктует необходимость поиска мер профилактики периоперационной декомпенсации ХСН. Относительно новым подходом в этом направлении стало профилактическое применение сенситизатора кальция левосимендана – инотропного препарата с выраженным вазодилатирующим эффектом, не увеличивающего кислородный запрос миокарда. Предпосылками к использованию левосимендана перед некардиохирургическими вмешательствами у пациентов с тяжелой ХСН стали исследования, доказавшие эффективность этого препарата в терапии острой сердечной недостаточности различного генеза, в том числе после кардиохирургических операций [44, 45]. Положительное профилактическое влияние левосимендана обусловлено не только благоприятным воздействием на функцию миокарда и гемодинамику, но и доказанным кардиопротективным эффектом, реализуемым через АТФ-зависимые калиевые каналы. В рандомизированных и нерандомизированных исследованиях показано улучшение клинических результатов (снижение частоты применения симпатомиметиков, уменьшение риска развития декомпенсации ХСН) на фоне использования левосимендана при некардиохирургических операциях [46 - 48].
Снижению риска декомпенсации ХСН может способствовать применение в периоперационном периоде средств метаболической кардиопротекции. Наибольшей доказательной базой среди препаратов этого класса обладает фосфокреатин. Кардиопротективные эффекты фосфокреатина обеспечиваются оптимизацией энергетического обмена, защитой мембраны кардиомиоцита от ишемического и реперфузионного повреждения и улучшением доставки кислорода к миокарду. В рандомизированных исследованиях и мета-анализе продемонстрировано улучшение функционального состояния сердца, снижение риска интраоперационного повреждения миокарда, развития острого коронарного синдрома и жизнеугрожающих аритмий при некардиохирургических вмешательствах промежуточного и высокого риска при использовании фосфокреатина [49 - 53].