Ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое уменьшение работы желудочков и потребления кислорода, и чрезмерную сердечно-сосудистую депрессию при концентрации более 1 МАК [55]. Отрицательное влияние ингаляционных анестетиков на сократимость миокарда усиливается при гипокальциемии, использовании антагонистов кальциевых каналов и β-аденоблокаторов.
Практически все препараты для анестезии в той или иной степени угнетают сократительную способность миокарда. Вероятнее всего, мидазолам обладает минимальным депрессивным эффектом на сократимость миокарда, пропофол вызывает вазодилятацию и оказывает умеренное отрицательное инотропное действие. Эффекты тиопентала натрия схожи с таковыми для пропофола, но более выражены и имеют продленное время восстановления. Кетамин не рекомендуется применять при наличии сердечно-сосудистой патологии; но у гемодинамически нестабильных пациентов вводная анестезия кетамином может быть предпочтительна. Подобный выбор обычно обусловлен широко описанными симпатомиметическими эффектами препарата. Однако в условиях хронической активации симпатоадреналовой системы при ХСН, данные эффекты не столь значимы и на первое место может выступать кардиодепрессивное действие препарата, что будет усугублять сердечную недостаточность. В любом случае, перед введением кетамина следует применять бензодиазепины для уменьшения его психотропных побочных эффектов.
Из премедикации следует исключить м-холинолитики, как и любые другие препараты, увеличивающие ЧСС. Седация перед поступлением в операционную должна быть минимально достаточной, чтобы не допустить венодилатации и гипотензии. Из препаратов бензодиазепинового ряда лучше использовать мидазолам, индивидуально дозируя скорость и объем внутривенной инфузии до достижения нужной выраженности седативного эффекта в условиях мониторинга.
Для индукции анестезии следует избегать применения тиопентал-натрия ввиду характерных для этого препарата отрицательного инотропного и вазодилатирующего эффектов. Рекомендуемая схема индукции анестезии, обеспечивающая достаточную гемодинамическую стабильность – медленное титрование мидазолама в комбинации с фентанилом. Альтернативный метод индукции - медленное введение пропофола по клиническому эффекту с предварительным использованием фентанила. Применение кетамина для индукции ограничивает характерная для этого препарата тахикардия. Индукция с использованием галогенсодержащих ингаляционных анестетиков малоприемлема для пациента с умеренным или тяжелым аортальным стенозом ввиду возможной гемодинамической нестабильности. Для миоплегии следует применять цисатракуриум. Рокурония бромид увеличивает ЧСС в среднем на 9%, поэтому его использование нежелательно. Особую осторожность при индукции анестезии следует проявлять у пациентов с ХСН на фоне состояний фиксированного сердечного выброса, таких как тяжелый аортальный стеноз и тяжелый митральный стеноз. Артериальная гипотония на этапе индукции для таких пациентов может иметь фатальные последствия [4].
Для поддержания анестезии может быть применена как тотальная внутривенная, так и комбинированная схема на основе ксенона или галогенсодержащих анестетиков III поколения (десфлуран, севофлуран). Для предупреждения вазоплегии эти препараты следует использовать в концентрации не более 0,7 МАК, подбирая минимально достаточную концентрацию для достижения биспектрального индекса менее 60.