Необходимо выделить следующие ключевые положения в обеспечении раннего послеоперационного периода некардиохирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей ХСН:
- адекватный состоянию больного мониторинг;
- поддержание стабильной гемодинамики, при необходимости продолжение интенсивной терапии синдрома малого сердечного выброса и кардиогенного отека легких;
- предупреждение гиперволемии и перегрузки сердца преднагузкой;
- достижение эффективной анальгезии;
- предупреждение гипотермии;
- по возможности скорейшее возобновление дооперационной базисной терапии ХСН.
У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ после некардиохирургических вмешательств промежуточного и высокого риска кардиальных осложнений желательно продолжать мониторинг гемодинамики в течение 24 часов после вмешательства. Крайне важно понимать, что вследствие комплексного характера нарушений сердечно-сосудистой системы, при оценке состояния у этих больных недостаточно опираться на клинические показатели и уровень артериального давления. Интегральными маркерами адекватности гемодинамики в данных случаях служат показатели доставки и потребления кислорода. Об ухудшении состояния свидетельствует снижение SvO2 менее 65% или менее дооперационных значений. В пользу декомпенсации будет говорить уровень лактата более 2 ммоль/л и дальнейшее повышение этого показателя.
При сопутствующей ХСН со сниженной ФВЛЖ особое внимание следует уделять предупреждению гиперволемии и объемной перегрузки сердца и малого круга. О развитии такой неблагоприятной ситуации будет свидетельствовать появление признаков интерстициального застоя на рентгенограмме легких и ЭхоКГ-признаки, такие как рост ДЛАсис, увеличение степени регургитации на трехстворчатом и митральном клапанах, увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка. В послеоперационный период необходимо не только стремиться к поддержанию нулевого жидкостного баланса, но и попытаться компенсировать гиперволемию, возникшую на этапе вмешательства. Для решения этой задачи можно использовать постоянную инфузию фуросемида в дозе 1–5 мг/ч.
Рекомендация 29. У пациентов с ХСН и риском кардиальных осложнений в послеоперационный период в случае отсутствия противопоказаний рекомендуется эпидуральная анальгезия с целью послеоперационного обезболивания.
Комментарии. В мета-анализе, включившем 125 рандомизированных контролируемых исследований и 9044 пациентов, эпидуральная анестезия показала свою большую эффективность при сравнении с внутривенно вводимыми анальгетиками. Было обнаружено статистически значимое снижение летальности на 40% и сокращение риска развития таких осложнений как суправентрикулярные нарушения ритма сердца, ателектазы, пневмонии, динамическая кишечная непроходимость [67]. Мета-анализ, выполненный на основе базы данных Кохрейна, показал возможность значимого снижения частоты развития инфарктов миокарда в послеоперационный период при использовании эпидуральной анальгезии в сравнении с внутривенно вводимыми опиоидами [68].
Рекомендация 30. У пациентов с ХСН рекомендуется поддержание нормотермии и предупреждение гипотермии для снижения риска развития послеоперационных кардиальных осложнений.