6. Антимикробная терапия инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, продуцирующими металло-бета-лактамазы

Хирургическая обработка раневых поверхностей не освобождает рану от микрофлоры. Поэтому АБТ должна быть направлена на уничтожение возбудителей гнойного процесса, должна предупреждать распространение инфекции в другие ткани и органы, уменьшать интоксикацию организма. Выбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.

Следует учитывать, что концентрация (активность) любого антимикробного агента снижается в организме пациента в силу определенных факторов: 1) недостаточное проникновение препарата в ткани, полости, очаг воспаления; 2) антагонизм с продуктами воспаления (влияние значений рН, низкого окислительно-восстановительного потенциала гноя, ингибирование за счет различных катионов); 3) ослабление защитных механизмов пациента и, как следствие, несовпадение результатов терапии с данными изучения чувствительности возбудителей к антибиотикам; 4) применение других групп лекарственных веществ, снижающих эффект антибиотика в организме пациента или влияющих на его фармакокинетику; 5) возрастные особенности лекарственной фармакокинетики антибиотиков у пожилых и пациентов с нарушениями функции почек, печени и кровообращения.

6.1. Местное применение комбинации бисфосфоната, антисептика и карбапенема и системное введение карбапенема

Для лечения пациентов с гнойной раневой инфекцией (ожоги, остеомиелит, пролежни, трофические язвы и т.д.), вызванной панрезистентной грамотрицательной микрофлорой, продуцирующей МБЛ (P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae, другие энтеробактерии, резистентные к карбапенемам), рекомендуется применять для местной обработки раневой поверхности раствор, состоящий из карбапенема, Пронтосана® и бисфосфоната (этидроновой или клодроновой кислоты), при необходимости, и системное назначение карбапенема (меропенема, имипенема) (См. таблица 4).

Состав раствора для местной обработки ран, инфицированных грамотрицательными карбапенемрезистентными микроорганизмами: 200 мл 0,1% раствора Пронтосана® 300 мл 0,9% физиологического раствора 300 мг клодроновой (или этидроновой) кислоты 500 мг карбапенема (меропенем или имипенем)

Рис. 3. Динамика гематологических, биохимических и микробиологических показателей у пациента К.А., 60 лет при применении нового алгоритма антимикробной терапии ожоговой болезни (в % к максимальному значению нормы, которая принята за 100 %)

Пример: Пациент К.А., 60 лет переведён в клинику 18.02.16 из другого лечебного учреждения с диагнозом: Ожог пламенем S=15%(10%)/II-III ст. головы, туловища, конечностей от 13.02.16 г.

С момента поступления назначена антибактериальная терапия цефтриаксоном по 1г в сутки. 19.02.16 выполнена отсроченная тангенциальная некрэктомия на площади 10% поверхности тела. Учитывая поздние сроки начала хирургического лечения, одномоментная аутодермопластика не выполнялась, раны закрыты двухслойными полиуретановыми покрытиями «Суспур-дерм». При скрининговом исследовании на возбудителей нозокомиальных инфекций выделен A. Baumanii, продуцирующий карбапенемазу. На 6-е сутки от поступления 24.02.16 после удаления раневых покрытий на поверхности ран обнаружено значительное количество нежизнеспособных тканей, что потребовало выполнения этапной некрэктомии. Раны вновь закрыты «Суспурдермом». 27.02.16 развилось острое гнойное воспаление в ранах, потребовавшее удаления полиуретановых покрытий. Взят биоптат раневой поверхности, при высеве получен обильный рост A. baumannii, резистентный ко всем классам антибиотиков. С 29.02.16 смена системной антимикробной терапии на меронем 3 г/сут, для местной обработки ран использовали состав, содержащий Пронтосан® и «Бонефос» (клодроновая кислота). Обработку ран проводили 3 раза в неделю при перевязках. Уже через неделю отмечено значительное уменьшение гнойного отделяемого из ран, рост грануляций. 4.03.2016 выполнена аутодермопластика на площади 10% поверхности тела. Результат пластики на 10-е сутки после операции оценен как отличный (0,95). После проведения реабилитационных мероприятий, на 40-е сутки от поступления, пациент с отличным функциональным и хорошим эстетическим результатом восстановления кожного покрова выписан в удовлетворительном состоянии. Динамика клиниколабораторных показателей представлена на рисунке 3.

Вывод: отчетливо прослеживается положительная динамика гематологических, биохимических и микробиологических показателей по сравнению с таковыми до начала лечения по предложенному алгоритму.