Заключение

В методических рекомендациях представлены материалы, посвященные лабораторной диагностике соматической патологии в трех обследованных когортах – спасателей МЧС России, сотрудников ФПС ГПС МЧС России и ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС – выявили общие черты, которые характерны для хронического стресса, которому постоянно подвергаются сотрудники МЧС , а ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС перенесли в прошлом.

Известно, что деятельность спасателей, пожарных, ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС тесно связана с воздействием экстремальных факторов как неустранимых элементов профессиональной среды. В настоящее время все большую актуальность приобретает диагностика у лиц этого контингента, наряду с физическими травмами, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Данные расстройства развиваются у 50 – 80 % людей, перенесших стресс. ПТСР развивается даже при отсутствии физического повреждения тканей и зависит от типа личности, уровня тревожности, а также особенностей реактивности автономной (вегетативной) нервной системы.

Полученные результаты лабораторной диагностики подтверждают наличие «стрессорной составляющей» в формировании выявленной соматической патологии, что согласуется с данными одновременного психологического обследования. Так, было показано, что с увеличением стажа работы спасателей наблюдается достоверное повышение секреции АКТГ и кортизола, что характерно для хронического стресса и отражает нарушения не только на гипофизарном (АКТГ), но и на периферическом уровне (повышение секреции кортизола).

Неблагоприятные условия деятельности спасателей и пожарных, их воздействие на здоровье, определяют необходимость регулярного определения у них широкого спектра лабораторных показателей с целью профилактики и ранних лечебных мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний

Программа обследования спасателей должна включать обязательное исследование параметров липидного обмена и факторов риска атеросклероза, определение содержания ионизированного кальция, оценку выраженности окислительного стресса.

Использование методов оценки функционального состояния эндотелия сосудов у спасателей, и, в частности, содержания эндотелина-1 в плазме крови, является перспективным и целесообразным для определения сердечно-сосудистого риска в донозологической диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Более пристальное внимание при обследовании должно быть уделено спасателям со стажем работы более 6 лет и интенсивными условиями их профессиональной деятельности

Одним из патогенетическими механизмов формирования соматической патологии у профессиональных спасателей и пожарных, в частности, заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта, является активация иммунитета, которая характеризуется увеличением числа клеток с активационными маркёрами, доминированием провоспалительного Тх1 иммунного ответа, высоким уровнем синтеза и продукции провоспалительных цитокинов IL-1β и TNF- α. Учитывая современные представления о взаимосвязи уровня продукции клетками иммунной системы TNF-α и болезнями сердечно-сосудистой системы, воспалительными заболеваниями дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта целесообразно при мониторинге состояния здоровья спасателей оценивать в динамике продукцию провоспалительных цитокинов.

Прогрессивное увеличение общего иммуноглобулина Е, выраженное достоверное увеличение секреторного иммуноглобулина А в сыворотке крови и слюне отражает постоянное воздействие неблагоприятных профессиональных факторов на иммунную систему. Эти, зависимые от стажа работы, результаты требуют профилактических мероприятий и могут быть использованы в качестве биологических иммунотоксикологических маркёров мониторинга влияния повреждающих факторов внешней среды на здоровье спасателей и сотрудников ФПС ГПС МЧС России.

Особой проблемой в группе лиц, подвергающихся длительному воздействию загрязнений атмосферы и хронического стресса во время ликвидации пожаров, является ранняя диагностика атрофического гастрита, который часто протекает бессимптомно или проявляется неспецифической симптоматикой. Одним из путей решения проблемы ранней диагностики атрофических и пренеопластических изменений СОЖ может быть серологическая индикация биомаркёров поражения фундального и антрального отделов желудка, а затем проведение эндоскопического исследования

Проведенное исследование биоэлементного состава волос пожарных, спасателей в сравнении с группой практически здоровых людей позволяет также оценить токсикологические маркеры влияния повреждающих факторов внешней среды на здоровье спасателей и сотрудников ФПС ГПС МЧС России, нормировать профессиональные нагрузки и вовремя назначать профилактическую терапию.

В результате проведенных обследований было показано, что «возрастные» изменения андрогенного статуса у сотрудников ФПС ГПС начинают проявляться в молодом возрасте. Это обстоятельство связано с активной профессиональной деятельностью специалистов ФПС ГПС, являющихся классическими представителями опасных профессий

Снижение уровня андрогенов у мужчин в свою очередь оказывает влияние на формирование остеодефицита (ОД) – остеопении и остеопороза.

В связи с тем, что были выявлены достоверные корреляционные зависимости между признаками остеодефицита, количеством удаленных зубов из-за кариозного процесса, изменениями тестостерона и уровнями общего и ионизированного кальция в плазме крови высокая интенсивность кариозного процесса должна являться скрининговым критерием в определении необходимости проведения денситометрии.

Совокупность полученных данных лабораторного обследования позволяет рассматривать комплекс метаболических сдвигов, выявляемых у спасателей и пожарных, со значительными физическими и психологическими нагрузками. Эти сдвиги служат основой для развития соматической патологии, характер которой будет зависеть от генетической предрасположенности, интенсивности профессиональной нагрузки, режима труда и отдыха, профилактических и лечебных мероприятий.

На основании вышеизложенного разработаны рекомендации по оптимизации лечебно-профилактической помощи спасателям и пожарным при стаже работы до 3-х лет и больше 6 лет необходим активный превентивный комплексный скрининг, включающий проведение психологического и углубленного лабораторного обследования. Методы клинической лабораторной диагностики позволят выделять группы риска по развитию соматической патологии при увеличении стажа работы и совместно с клиницистами разрабатывать меры профилактики заболеваний у спасателей и пожарных с наиболее напряженными условиями их профессиональной деятельности

Изучение медицинских последствий Чернобыльской катастрофы является одной из составляющих деятельности ВЦЭРМ. Усилия специалистов ВЦЭРМ в области лабораторной диагностики направлены на изучение молекулярных механизмов развития соматической патологии у ЛПА, что позволяет оптимизировать диагностический процесс, проводить обоснованную терапию и оценивать эффективность лечения.

Представляется очевидным, что диагностика, лечение и профилактика сосудистой патологии у ЛПА должна проводиться с учетом выявленных механизмов ее развития. Проведенное нами исследование позволило расшифровать далеко не все механизмы развития патологического процесса в сосудах у ЛПА. Тем не менее, уже сегодня мы имеем достаточно информации для того, чтобы сформулировать общие принципы лабораторной диагностики сосудистых заболеваний у ЛПА, на основе которой становится возможным проведение патогенетически обоснованных лечебных и профилактических мероприятий.

Важным этапом, предшествующим проведению мероприятий по лечению и профилактике сосудистых заболеваний должен стать анализ патогенетического варианта вида сосудистой патологии у каждого конкретного пациента. Как демонстрируют результаты нашей работы, только примерно у 60 % ЛПА формируются выраженные атерогенные сдвиги и состояние окислительного стресса, у 43 % – нарушения в системе гемостаза, только 25 % – имеют гипергомоцистеинемию и признаки повреждения эндотелия

Характерной особенностью лабораторных показателей у ЛПА являются существенные изменения в составе апобелков липопротеинов, увеличение апобелка В, составляющего структуру наиболее атерогенных липопротеинов, и снижение отношения апоА1/апоВ, которое рассматривается как самостоятельный и важный маркёр риска развития атеросклероза сосудов. Нарушения липидного обмена носят однотипный характер как в группе с сердечно-сосудистой, так и с цереброваскулярной патологией- дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ).

Наибольшая степень выраженности признаков ДЭ сопровождалась изменениями в иммунной системе: уменьшением количества лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркёр готовности к апоптозу - антиген CD95; снижением индуцированной продукции IL-1β и спонтанной продукции TNF-α, которое сочеталось с увеличением уровня спонтанной продукции IL-6.

Наличие атеросклеротических бляшек сопровождается значимым возрастанием в сыворотке крови С-реактивного белка, белка острой фазы воспаления в стенке сосуда.

Химически модифицированные липопротеины (окисленные, гликозилированные и др.) способны инициировать аутоиммунный ответ. Это сопровождается формированием ЛПНП-содержащих аутоиммунных комплексов, которые, в свою очередь, активируют макрофаги и повреждают эндотелиальные клетки. Цитокины индуцируют адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, способствуют синтезу и секреции эндотелием соединений, обладающих прокоагулянтными свойствами, а также факторов роста, способствующих пролиферации гладкомышечных клеток (ГМК). Кроме этого одним из эффектов TNF-α является активация тромбоцитов в сосудах. Взаимное повреждающее действие свободных радикалов, цитокинов и апоВ-содержащих липопротеинов приводит к возрастанию адгезивных свойств тромбоцитов, прилипание которых к сосудистой стенке запускает процесс образования тромба, который может идти неограниченно при снижении антитромботического потенциала эндотелия, вследствие его повреждения теми или иными факторами.

Исходя из результатов многолетних исследований, можно с уверенностью утверждать, что в алгоритмы лабораторной диагностики при сосудистой патологии у ЛПА необходимо включать:

• исследование параметров обмена липопротеинов с обязательным определением соотношения апоА/апоВ;
• оценку системы гемостаза как плазменного, так и тромбоцитарного;
• определение параметров, характеризующих выраженность окислительного стресса;
• выявление маркёров воспалительной реакции – определение высокочувствительного С-реактивного белка, провоспалительных цитокинов;
• оценку дисфункции или повреждения эндотелия.

Основными направлениями программы профилактики заболеваний сосудов у ЛПА должны стать меры предупреждающие появление дислипидемий, ограничивающие процессы свободнорадикального окисления, подавляющие реакции воспаления, в том числе избыточный синтез и секрецию провоспалительных цитокинов, снижающие функциональную активность тромбоцитов, поддерживающие структурную целостность и функциональную активность сосудистого эндотелия.

У пациентов с МС, наряду со стандартным обследованием, целесообразно дополнительно определять содержание фруктозы и ее метаболитов в плазме крови. Выявление гипефруктоземии, гиперурикемии, повышения концентрации НЭЖК в плазме крови натощак и их сочетаний у пациентов с МС свидетельствует о развитии нарушений обмена фруктозы вследствие избыточного ее употребления и необходимости коррекции (диетической и/или медикаментозной) этих обменных нарушений.

Гиперфруктоземия > 0,245 ммоль/л, гиперурикемия > 420 мкмоль/л, повышение концентрации НЭЖК в плазме крови > 0,9 ммоль/л, гиперфруктоземия > 0,03 ммоль/л в сочетании с гиперурикемией > 420 мкмоль/л являются дополнительными лабораторными признаками МС.

У ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с болезнями системы кровообращения имеют место стойкие изменения системы гемостаза, несмотря на проводимую патогенетическую терапию. Высокая функциональная активность тромбоцитов у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, проявляется увеличением количества тромбоцитов, экспрессирующих на своей поверхности Р-селектин (47,1%), а также повышенной не индуцированной агрегацией тромбоцитов (39,4%), особенно в возрасте старше 55 лет. Количество тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, достоверно увеличивается с нарастанием коэффициента интима-медиа, а параметры индуцированной агрегации тромбоцитов положительно коррелируют с уровнем общего холестерина и коэффициентом атерогенности и отрицательно – с уровнем ЛПВП. Определение экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов методом проточной цитометрии является наиболее чувствительным тестом в оценке функциональной активности тромбоцитов как при единичном исследовании, так и в ходе коррекции терапии. Активация коагуляционного гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС выражается в повышении уровня фибриногена (42,3%) и фибринопептида A (35,7%) в плазме крови. Эндотелиальная дисфункция у ликвидаторов сопровождается нарушением соотношений факторов, активирующих и ингибирующих фибринолиз (тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена).