Заключение

Деятельность спасателей и пожарных тесно связана с воздействием экстремальных факторов и с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР) – неустранимыми элементами профессии. Хронический стресс, которому подвергаются спасатели и пожарные, является одним из факторов патогенеза соматической патологии. У лиц опасных профессий болезни системы кровообращения (БСК) являются часто встречающейся патологией. Кардиваскулярный риск достоверно повышается у пожарных с увеличением профессиональной активности. Каждый эпизод борьбы с огнем повышает у пожарных артериальное давление и нарушает кровоток, причем со временем эти нарушения становятся необратимыми. Развитие заболеваний сердечно сосудистой системы сотрудников силовых ведомств характеризуется аналогичными, как у пожарных, закономерностями и факторами риска, одним из которых является хронический стресс. Одним из механизмов развития болезней системы кровообращения являются нарушения в системе гемостаза. В связи с этим показатели гемостаза должны исследоваться у спасателей и пожарных.

Интенсивная профессиональная деятельность лиц опасных профессий способствует эндотелиальной дисфункции появлению воспалительных маркеров атеросклероза, а эндотелиальная дисфункция является биомаркёром субклинической кардиоваскулярной патологии.

Среди спасателей и пожарных по мере увеличения срока службы и интенсивности трудовой деятельности возрастает число лиц с психофизиологической инсомнией. Хронические стрессовые ситуации и тревожно-депрессивные расстройства являются основной причиной развития психофизиологической инсомнии. Сложность использования показателей серотонина и мелатонина у пациентов с инсомнией связана с их высокой вариабельностью и зависимостью от многих процессов. Широкий диапазон колебаний суточной экскреции мелатонина может быть связан не только с наличием тревожно-депрессивных расстройств и нарушений сна, но и с развитием сердечно-сосудистой патологии, такими как ожирение, дислипидемия, гипергликемия, на что указывают данные литературы, тем не менее эти исследования в когорте сотрудников спасательных формирований МЧС России должны быть продолжены.

Подтверждением раннего формирования соматической патологии у лиц опасных профессий явилось углубленное обследование спасателей МЧС России. При профилактическом медицинском обследовании спасателей диагноз «практически здоров» был установлен у 21,1 %, тогда как заболевания различных органов и систем диагностированы у 78,8 % обследованных лиц.

При подсчете числа заболеваний у одного спасателя было выявлено, что в ЦАМО, где профессиональная нагрузка является наибольшей, этот показатель достоверно выше, чем в региональных поисково-спасательных отрядах.

При этом был выше нормы средний уровень продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови, в нейтрофилах, мононуклеарах и тромбоцитах периферической крови. У большинства обследованных был снижен уровень восстановленного глутатиона и активность супероксиддисмутазы, что свидетельствует о нарушении баланса между образованием продуктов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защитой, то есть о развитии состояния окислительного стресса у значительной части обследованных.

Оказалось, что уровень профессиональной нагрузки имеет существенное значение в развитии изменений в уровне холестерина, триглицеридов, коэффициента атерогенности, железа, восстановленного глутатиона, продуктов перекисного окисления липидов сыворотки и мононуклеаров и активности каталазы, а стаж работы влияет на содержание восстановленного глутатиона и активность супероксиддисмутазы эритроцитов. Основные нарушения заключаются в развитии атерогенных сдвигов, снижении уровня ионизированного кальция и дисбалансе процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты.

Анализ зависимости нарушений лабораторных показателей от стажа работы в спасательных подразделениях показал, что максимальные изменения присущи группе спасателей с большей интенсивностью труда со стажем работы более 6 лет.

В группе спасателей с ГБ и ИБС были выраженными атерогенные сдвиги и значения продукции перекиси водорода лейкоцитами периферической крови, способными оказывать повреждающее воздействие на миокард. У трети спасателей из группы «практически здоровых» также определялись атерогенные сдвиги метаболизма липидов и гиперпродукция активных форм кислорода. В этой группе отмечено минимальное содержание восстановленного глутатиона, основного неферментативного антиоксиданта, высокий уровень продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови и низкая активность СОД в эритроцитах почти 50 % лиц этой группы.

Совокупность полученных данных позволяет рассматривать комплекс метаболических сдвигов, свойственных спасателям со значительными физическими и психологическими нагрузками, в качестве основы для развития соматической патологии, характер которой будет определяться интенсивностью нагрузки, режимом труда и отдыха, профилактическими и лечебными мероприятиями, генетической предрасположенностью.

Изучение гормонального статуса включало определение тестостерона, пролактина, кортизола, ТТГ, АКТГ. С увеличением стажа работы наблюдалось достоверное повышение секреции АКТГ, и в свою очередь кортизола, что свидетельствует о наличии хронического стресса у обследованных спасателей, при котором формируются нарушения не только на гипофизарном уровне (АКТГ, пролактин), но и на периферии (повышение секреции кортизола).

В группе спасателей с меньшей интенсивностью работы иммунологические показатели характеризовались повышением относительного и абсолютного числа клеток с активационными маркерами - CD25, HLAII, CD95, уровня спонтанной продукции ИЛ-1β . Активация клеток и иммунное воспаление отмечалось в обеих группах спасателей, но в группе спасателей с большей напряженностью труда оно было более выраженным.

Четкая зависимость от сроков работы спасателем выявлена при оценке уровней продукции провоспалительных цитокинов - IL-1β и TNF-α.

Как известно дефекты нейро-эндокрино-иммунных взаимоотношений могут способствовать формированию хронического воспаления. Активация синтеза и продукции IL-1β и TNF-α может являться как результатом, так и проявлением нейро-гормонального дисбаланса. Выявленные изменения иммунитета свидетельствуют о постоянной активации и напряжении иммунных механизмов у спасателей, сочетающихся с нейро-эндокринными нарушениями.

Учитывая достоверное прогрессивное увеличения спонтанной продукции провоспалительных цитокинов по мере увеличения стажа работы и при наличии большей интенсивности работы можно говорить о постепенном срыве адаптационных процессов у спасателей. Это подтверждают клинические данные о значительно меньшем количестве практически здоровых спасателей в центральном отряде по сравнению с региональными. При анализе продукции TNF-α в зависимости от соматической патологии, выявлено его максимальное повышение в группе спасателей, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы -ССС. Учитывая современные представления о взаимосвязи уровня продукции клетками иммунной системы TNF-α и болезнями сердечно-сосудистой системы, воспалительными заболеваниями дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта целесообразно при иммунологическом мониторинге состояния здоровья спасателей оценивать в динамике продукцию провоспалительных цитокинов.

При исследовании общего иммуноглобулина Е, который характеризует степень аллергизации пожарных, было выявлено повышение средних значений этого показателя до 131 МЕ/мл, причем с увеличением стажа работы выявлено прогрессивное увеличение числа пожарных с лабораторными критериями аллергии.

Наблюдаемый у пожарных окислительный стресс индуцирует аллергические нарушения и иммунное воспаление. Реактивные метаболиты кислорода играют роль медиаторов межклеточного взаимодействия, влияя на многие биологические процессы. Окислительный стресс играет важную роль в патогенезе аллергических заболеваний дыхательной системы и может повышать Тх2 воспаление, внося вклад в увеличение тяжести заболевания, влияя на бронхиальную гиперчувствительность и ремоделирование дыхательных путей.

Уровень секреторного иммуноглобулина А в сыворотке крови у обследованных пожарных был повышен и достигал 5,2 мкг / мл. По мере увеличения стажа работы и воздействия вредных агентов окружающей среды возрастает необходимость защиты слизистых, что привело к достоверному увеличению продукции секреторного иммуноглобулина А.

Повышение секреторного иммуноглобулина в слюне обследованных пожарных имело ту же тенденцию, что и в сыворотке крови: при увеличении стажа работы (ввиду длительного воздействия профессиональных вредностей) происходило компенсаторное увеличение этого показателя.

Цитотоксическая активность натуральных киллерных клеток, осуществляющих элиминацию из организма «старых» клеток, инфицированных внутриклеточными возбудителями, а также трансформированных опухолевых клеток, была снижена у 70,7% пожарных.

Исследования, посвященные изучению неблагоприятных воздействий частиц дизельного топлива (ЧДТ), выбрасываемых в атмосферу согласуются с результатами исследования субпопуляций натуральных киллеров и доказывают, что вдыхаемый пожарными воздух индуцирует окислительный стресс и провоспалительный сигналлинг в результате чего повышается уровень фактора некроза опухоли в капиллярах.

Раздражающее воздействие газового состава вдыхаемого пожарными воздуха подтверждается высокой спонтанной бактерицидностью нейтрофильных гранулоцитов. Интегративный показатель функции гранулоцитарных нейтрофилов - люминолзависимая хемилюминисценция был снижен у обследованных пожарных, причем индекс активации хемилюминисценции под воздействием зимозана был снижен достоверно.

Учитывая, что клетки слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта являются постоянными мишенями для воздействия различного рода токсических агентов у обследованных лиц опасных профессий, было высказано предположение о возможности «сбоя» в реагировании иммунной системы и, как следствие, формирования аутоиммунной патологии ЖКТ.

Выявление у части пожарных повышенного уровня антител к париетальным клеткам желудка и антител класса G к глютену требует дальнейшего совместного с гастроэнтерологами наблюдения с целью раннего выявления аутоиммунной патологии ЖКТ.

Учитывая роль профессиональных вредностей, а также заболеваний ЖКТ в возникновении вторичного остеопенического синдрома был проведен анализ изменений минеральной плотности костной ткани (МПКТ) скелета пожарных МЧС России, которая была оценена с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии DEXA.

Из полученных данных следовало, что среди мужчин молодого возраста в 33,9% случаев выявлялось снижение МПКТ до остеопении по Z-оценке. У 4 пациентов был выявлен остеопороз, локализованный в регионе L2-L4. Не измененная МПКТ оказалась у 85 человек, что составляло 64,4% от всех обследованных лиц.

Анализ изменения МПКТ в зависимости от патологии органов пищеварения установил, что снижение плотности кости от –1,0 до –2,5 SD и ниже было преимущественно у пожарных с хроническим неатрофическим гастритом (ХНГ), мультифокальными атрофическими изменениями (ХМАГ), при язвенной болезни и ГЭРБ.

Проведенные лабораторные исследования показали статистически значимое повышение концентрация паратгормона (ПТГ), общего магния и снижение уровня ионизированного кальция в группе пожарных 26-35 лет по сравнению с пожарными в возрасте 21-25 лет, что может быть объяснено более длительным воздействием факторов опасной профессии.

Полученные данные подтвердили, что регуляция уровня кальция и паратгормона осуществляется по механизму обратной связи. Компенсаторное повышение уровня магния направлено на поддержание минерального гомеостаза.

В связи с тем, что метаболизм костной ткани находится под контролем половых гормонов, а их снижение приводит к остеопеническому синдрому, в когорте пожарных был исследован андрогенный статус. Андрогенный статус оценивали по содержанию общего тестостерона и стероидсвязывающего глобулина с расчетом индекса свободных андрогенов ИСА.

На основании проведенного исследования было сделано заключение, что «возрастные» изменения андрогенного статуса у служащих ФПС начинают проявляться в молодом возрасте.

Была доказана связь гиповитаминоза D с потерей минеральной плотности костной ткани у специалистов ФПС с КЗЗ желудка.

Таким образом, выявленные в ходе профилактического обследования спасателей и пожарных МЧС России изменения лабораторных показателей, позволили охарактеризовать информативные лабораторные маркеры формирования соматической патологии, в том числе на донозологическом этапе.

Созданное впервые пособие по клинической лабораторной диагностике соматической патологии у спасателей и пожарных МЧС России явилось отражением осмысления результатов обследования сотрудников МЧС в течение последних 15 лет с использованием стандартного сертифицированного оборудования и современных стандартизированных лабораторных методов. Полученные данные должны учитываться при мониторинге состояния здоровья спасателей и пожарных, и популяризироваться в системе специальной подготовки медицинского персонала МЧС России с использованием всех доступных современных методов обучения: селекторных совещаний и конференций, сборов медицинских специалистов по категориям, методов дистанционного обучения и образования, публикации научных статей и методических указаний.