Глава 5. Лабораторная диагностика патологии сердечно-сосудистой системы у спасателей и пожарных МЧС России

Как известно, хронический стресс является одним из патогенетических факторов возникновения и прогрессирования болезней системы кровообращения (БСК), ведет к истощению адаптационных резервов организма. При этом механизмы такого воздействия еще не достаточно изучены.

Профессиональная деятельность спасателей и пожарных, связана со значительными физическими и еще более значимыми нервно-эмоциональными нагрузками и осложнена воздействием многочисленных неблагоприятных и опасных факторов окружающей среды.

Деятельность спасателей, пожарных МЧС России тесно связана с воздействием экстремальных факторов как неустранимых элементов профессиональной среды. Эти профессии относят к категории опасных для здоровья.

По данным множества исследователей в настоящее время все большую актуальность приобретает диагностика у лиц этого контингента наряду с физическими травмами, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Данные расстройства развиваются у 50 – 80 % людей, перенесших стресс. ПТСР развивается и при отсутствии физического повреждения тканей и зависит от типа личности, уровня тревожности, а также особенностей реактивности автономной (вегетативной) нервной системы.

Психопатологические расстройства, возникающие у пострадавших в посттравматическом периоде, служат причиной нарушения высшей нервной деятельности, вегетативной регуляции, способствуют возникновению и усугубляют течение психосоматических и психоневрологических заболеваний, серьезно ухудшают качество жизни.

Хронический стресс способствует развитию атеросклероза. Это может быть обусловлено возникновением гиперхолестеринемии вследствие влияния катехоламинов и их активирующего действия на тромбоциты, снижением холестерина ЛПВП. Известна роль стресса в развитии гипертонической болезни.

Хронический стресс может быть фактором, предрасполагающим к развитию метаболического синдрома. Эксперты ВОЗ охарактеризовали метаболический синдром как «пандемию XXI века». В России, по данным государственного научного центра Профилактической медицины распространенность метаболического синдрома составляет около 20%. Метаболический синдром является интегральным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, что обусловливает его важное клиническое значение.

Метаболический синдром, как правило, возникает значительно раньше будущих болезней в их развернутых клинических проявлениях и является потенциально обратимым состоянием. Так в группе из 298 сотрудников ФПС МЧС России метаболический синдром был диагностирован у 75 (25,2%) человек.

Психосоциальные переменные объясняют 40-50% наблюдений сердечно-сосудистых заболеваний, не связанных со стандартными факторами риска, и в то же время оказывают сильное влияние на стандартные факторы риска как через внешние поведение, так и через внутренние психофизиологические механизмы. Было обнаружено, что при стрессовом воздействии наблюдается активация симпатической нервной системы (СНС) и гипофизарно-надпочечниковой системы, что приводит к увеличению в крови свободных жирных кислот, свободного и общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, наблюдается уменьшение содержания ЛПВП. Дислипопротеинемия, изменение углеводного обмена происходят в условиях гиперфункции гипоталамо-гипофизарно-адренокортикотропной системы, что является дополнительным фактором риска развития ИБС. Характерно, что у лиц, длительно подвергающихся стрессовому воздействию, наблюдается разрыв регуляции отдельных компонентов кровообращения в результате ослабления интегративной функции мозга и нарушения корково-подкорковых соотношений.

Рис.3. Влияние хронического стресса на развитие болезней системы кровообращения (Huang C.J., et al., 2013).

Известно, что длительные физические и нервно-психические нагрузки в процессе профессиональной деятельности приводят к существенному изменению функционального состояния и работоспособности человека. Имеется большое количество исследований, подтверждающих высокую распространенность дезадаптивных расстройств у спасателей и пожарных. Психоэмоциональный стресс ведет к истощению адаптационных резервов организма и оказывает существенное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, одновременно являясь независимым фактором риска и усиливая традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Стресс способствует выбросу гормонов стресса, которые в свою очередь стимулируют гиперпродукцию провоспалительных цитокинов и воспаление, длительную продукцию свободных радикалов, что повышает риск сердечно-сосудистой патологии наряду с традиционными причинами – снижением физической активности и ожирением.

При обследовании группы «практически здоровых» спасателей у трети из них определялись атерогенные сдвиги метаболизма липидов и гиперпродукция активных форм кислорода (АФК). Именно в этой группе у 50% обследованных были отмечены минимальное содержание восстановленного глутатиона, основного неферментативного антиоксиданта, высокий уровень в сыворотке крови продуктов ПОЛ и низкая активность СОД в эритроцитах.

У спасателей в условиях высокой напряженности труда выявлена сильная корреляционная связь между ЛАП (личностный адаптационный потенциал) и продукцией TNF-α – провоспалительного цитокина, играющего непосредственную роль в активации и повреждении эндотелия сосудов, что подтверждает связь стресса с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, нарушением адаптации и появления дополнительных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии.

Согласно современных воззрений, эндотелий сосудов является одной из главных и наиболее уязвимых мишеней патологического воздействия психоэмоционального стресса, приводящего к развитию и прогрессированию сердечно-сосудистой патологии. В связи с этим, изменение состояния эндотелия сосудов является чувствительным индикатором этого воздействия, позволяющим судить об уровне сердечно-сосудистого риска человека.

Нарушение функции эндотелия является одним из универсальных механизмов в развитии атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и цереброваскулярной патологии. Эндотелий сосудов участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, ангиогенеза, иммунного ответа, адгезии лейкоцитов и осуществляет барьерную функцию.

Исследования последних лет показали наличие многих факторов риска, способствующих развитию дисфункции эндотелия: гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, курение, диабет и др., которые реализуют свое повреждающее действие главным образом через усиление воспаления и окислительных процессов. При этом также нарушается баланс между факторами, оказывающими потенциально ангиопротекторное, вазодилатирующее, антипролиферативное действие и вазоконстриктивными, тромботическими, пролиферативными факторами.

Профессиональная деятельность лиц опасных профессий в условиях психоэмоционального напряжения вызывает целый ряд функциональных и структурных изменений в сердечно-сосудистой системе человека. При этом механизмы такого воздействия еще не достаточно изучены.

Основной причиной возникновения и развития сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии является снижение локального кровотока, уменьшение кровоснабжения сердца или мозга с последующим функциональным или органическим поражением органа. Процесс тромбообразования, который является ведущим фактором уменьшения просвета сосуда, тесно связан с повреждением внутренней оболочки сосуда. Нарушение целостности эндотелия, который в норме выполняет важные гомеостатические функции, может стать отправной точкой в цепи патофизиологических реакций, приводящих к окклюзии мелких сосудов.

Следует отметить, что в формировании БСК значимая роль принадлежит нарушениям системы гемостаза. Тромбозы составляют основную причину осложнений при БСК. Они возникают в результате чрезмерной активации свертывающих механизмов, нарушения состояния и функционирования сосудистой стенки, замедления кровотока и формирования ишемических сосудистых событий.

Оценку тромбогенных факторов риска цереброваскулярной патологии у спасателей оценивали по уровню гомоцистеина, параметрам плазменного гемостаза, содержанию фибриногена, ф. Виллебранда и D-димера, определяли агрегацию тромбоцитов и экспрессию на тромбоцитах Р-селектина. Был предложен определенный алгоритм оценки системы гемостаза у спасателей и пожарных, который во многом был отработан при обследовании ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Воспаление, признаком которого являются повышенные уровни С-реактивного белка (СРБ) и провоспалительных цитокинов также являются мощным фактором повреждения эндотелия. Мощным фактором поражения эндотелия является нарушение обмена гомоцистеина (ГЦ).

Повышенный уровень СРБ и гипергомоцистеинемия рассматриваются как независимые факторы повреждения эндотелия и развития атеросклероза. Концентрация ГЦ в плазме крови у спасателей с сердечно-сосудистой патологией превышала установленную дискриминационную норму для данного показателя – 10 мкмоль/л.

Фактор Виллебранда является наиболее известным маркером повреждения сосудов. Он относится к числу молекул секретируемых эндотелием и опосредует начальный этап адгезии тромбоцитов. Увеличение его содержания свидетельствует о дисфункции эндотелия. Существенное повышение фактора Виллебранда в сыворотке крови определяется при заболеваниях, сопровождающихся острым и хроническим повреждением эндотелия (например, сахарный диабет, атеросклероз).

Рис. 4. Алгоритм лабораторного обследования и оценки системы гемостаза у спасателей и пожарных МЧС России страдающих сердечно-сосудистой патологией

Таким образом, хронический стресс, нарушение антиоксидантной защиты, длительное воспаление, маркёрами которого являются свободнорадикальные формы кислорода и азота, повышенный уровень продукции провоспалительных цитокинов, С-реактивный белок, нарушение факторов системы свертывания – все это определяет особенности патогенеза возникновения сердечно-сосудистой патологии у спасателей и пожарных.