ГЛАВА 5. ЭКСПЕРТИЗА ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ РАДИАЦИОННЫХ ФАКТОРОВ УЩЕРБА ЗДОРОВЬЮ УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

Важная роль в определении ущерба здоровью граждан вследствие нарушения норм радиационной безопасности в соответствии с Федеральным Законом Российской Федерации «О радиационной безопасности населения» от 9 января 1996 г. № 3-Ф3 принадлежит экспертизе причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти участников ликвидации последствий радиационной аварии на Чернобыльской AЭС.

Установление причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов, возложено на военно-врачебные комиссии и межведомственные экспертные советы (статья 24 Закона Российской Федерации «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской AЭС» в редакции Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-Ф3).

Заключения военно-врачебных комиссий (ВВK) и межведомственных экспертных советов (МЭС) являются основанием для решения вопросов о возмещении ущерба, причиненного здоровью граждан вследствие нарушения гарантированной законодательством радиационной безопасности, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭС само по себе не определяет причинную связь выявленного заболевания, наступившей инвалидности или смерти с воздействием на организм ионизирующей радиации (Ильин Л.A., 1994; Джон Гофман, 1994).

Определение понятия и порядок установления причинной связи заболевания, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, впервые были даны в Законе РСФСР от 15 мая 1991 г. № 1244-1 и уточнены в Законе Российской Федерации № 306 от 18 июня 1992 г. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской AЭС».

«Hастоящим Законом под причинной связью развившихся заболеваний и инвалидности лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской AЭС, понимается связь между наступлением вредных последствий для здоровья указанных лиц и воздействием на них радиационных факторов вследствие чернобыльской катастрофы либо сочетания этих радиационных факторов с иными вредными факторами».

«Причинная связь между ухудшением состояния здоровья, заболеванием, смертью, частичной или полной потерей трудоспособности граждан, пострадавших вследствие чернобыльской катастрофы, признается установленной независимо от величины дозы облучения или отсутствия данных по облучению, медицинского анамнеза до событий чернобыльской катастрофы, продолжительности периода между окончанием работы или проживания в зонах радиоактивного загрязнения и наступлением вредных последствий для здоровья указанных лиц, если наступившие вредные последствия могли быть вызваны неблагоприятными факторами, возникшими вследствие катастрофы на Чернобыльской AЭС, либо межведомственными экспертными советами, военно-врачебными комиссиями, а также другими органами, определяемыми Правительством Российской Федерации, не подтверждено отсутствие такой связи».

В соответствии с этими положениями межведомственные экспертные советы на основании изучения медицинской документации и других экспертных материалов оценивали вероятность наступления вредных последствий для здоровья в результате воздействия «радиационных факторов вследствие чернобыльской катастрофы либо сочетания этих радиационных факторов с иными вредными факторами».

В течение первых полутора десятилетий деятельности МЭС ориентировались на перечни заболеваний, относящихся к детерминированным или стохастическим эффектам ионизирующей радиации либо инициируемых воздействием комплекса неблагоприятных факторов чернобыльской катастрофы.

Указанные перечни заболеваний утверждались приказами Министерства здравоохранения РФ и носили рекомендательный характер для специалистов МЭС.

В практической деятельности МЭС за 20-летний период (1990-2010 гг.) детерминированные (нестохастические) эффекты лучевого воздействия встречались лишь в единичных случаях в виде последствий перенесенной острой лучевой болезни, лучевых поражений кожи и лучевого гипотиреоза. В то же время нередки случаи направления территориальными органами здравоохранения на освидетельствование в МЭС участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы и лиц, эвакуированных или добровольно выехавших с территорий радиоактивного загрязнения, с диагнозами лучевая катаракта, радиационная энцефалопатия, лучевая миокардиодистрофия и т. п. без каких-либо оснований для установления подобных диагнозов. В этих случаях специалистами, не знакомыми с основами радиационной медицины, не учитываются пороговый характер нестохастических эффектов (т. е. возникновение патологии только после облучения в дозе, превышающей минимально действующую, повреждающую) и реальные дозовые нагрузки у освидетельствуемых лиц. Поэтому синдромосходные заболевания, возникающие у людей, облученных в дозе заведомо ниже пороговой, нередко ошибочно рассматриваются как следствие радиационного воздействия.

Дозовые нагрузки у ликвидаторов 1986-1987 гг. и приравненных к ним категорий граждан позволяют рассматривать возникновение ряда заболеваний (солидные злокачественные новообразования, гемобластозы) как вероятностный (стохастический) эффект воздействия радиации при условии совпадения латентного периода с установленным в эпидемиологических наблюдениях.

Положительное экспертное решение в 1990-2004 гг. принималось МЭС в тех случаях, когда не представлялось возможным окончательно отвергнуть причинно-вероятностную связь возникновения гемобластозов или рака с радиационными воздействиями. В тех случаях, когда степень вероятности лучевой природы опухолевого роста оценивалась как нулевая (спонтанный рак), выносилось отрицательное экспертное решение.

Вопрос о причинной связи с сочетанным воздействием радиационного (в малых и средних дозах) и других (нелучевых) факторов (экстремальная обстановка, нервно-психическое и физическое перенапряжение, нерациональное питание, запыленность, длительное ношение респираторов и др.) рассматривался в отношении обострений или ранней клинической манифестации в поставарийном периоде заболеваний, в патогенезе которых указанные факторы могли иметь определенное значение.

С принятием поправок к Закону Российской Федерации «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» в редакции Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-Ф3 Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2004 г. № 592 был утвержден перечень заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Tеча.

Утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2004 г. №592

Перечень заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Примечание. <*> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

Включенные в данный перечень заболевания декретируются правительственным постановлением как обусловленные воздействием радиации (а не как могущие быть поставлены в причинную связь с воздействием радиационных факторов). При этом хорошо известно, что в отношении новообразований неопределенного характера (Д₃₇-Д₄₈), доброкачественных новообразований (Д₁₀-Д₃₆) на современном этапе не получено научных подтверждений возможности их возникновения или обострения под влиянием ионизирующей радиации. В то же время в указанный перечень не вошли неопухолевые заболевания, в патогенезе которых научными исследованиями последних лет подтверждена роль внешнего лучевого воздействия (ранний быстро прогрессирующий атеросклероз артерий) или инкорпорации радионуклидов (атрофические процессы в желудочно-кишечном тракте, дыхательных путях и др.).

Однако не следует забывать, что Постановление Правительства РФ принято для реализации Закона РФ «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской AЭС» и имеет, следовательно, ярко выраженную социальную направленность. Утвержденный Постановлением перечень заболеваний не является исчерпывающим, но обязывает военно-врачебные комиссии и межведомственные экспертные советы в безусловном порядке устанавливать причинную связь с воздействием радиационных факторов диагностированных заболеваний, входящих в этот перечень, ввиду их прогностически неблагоприятного течения. В то же время МЭС не ограничены указанным перечнем и, руководствуясь новейшими научными данными, при принятии экспертного решения могут выходить за его пределы.

Решение межведомственными экспертными советами вопросов об установлении причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской AЭС, регламентируется приказами Минздравсоцразвития России. В соответствии с Регламентом деятельности межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 28 июля 2005 г. № 475, МЭС на основании изучения направленной органами здравоохранения субъекта Российской Федерации медицинской документации принимает решение об установлении (отказе в установлении) причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти гражданина с воздействием радиационных факторов или об отложении рассмотрения дела в связи с необходимостью получения дополнительных сведений и (или) документов.

Межведомственные экспертные советы осуществляют возложенные на них функции в отношении закрепленных за ними категорий граждан, подвергшихся радиационному воздействию, проживающих на административных территориях обслуживаемых регионов (приложение 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 28 июля 2005 г. № 475). Участники ликвидации последствий радиационной аварии на Чернобыльской AЭС представляют в межведомственный экспертный совет следующие документы:

• личное заявление в орган здравоохранения (социальной защиты населения) по месту жительства с просьбой направить документы в региональный межведомственный экспертный совет для установления причинной связи ухудшения состояния здоровья с выполнением работ по ликвидации последствий радиационной аварии на ЧAЭС;
• направление органов здравоохранения или социальной защиты населения;
• копию удостоверения участника ликвидации последствий радиационной аварии на ЧAЭС, заверенную нотариусом;
• справку из военкомата или отдела кадров учреждения (по месту работы) о сроках участия в ликвидации последствий радиационной аварии на ЧAЭС;
• материалы об уровне внутреннего и внешнего облучения или результаты биологической дозиметрии (если таковые имеются);
• выписки из медицинской документации (амбулаторной карты, истории болезни), содержащие в полном объеме информацию о состоянии здоровья пострадавшего (до и после радиационного воздействия) с обоснованием диагноза, указанием времени начала заболевания, частоты обострений, сведений о временной нетрудоспособности и ее причинах.

При наличии инвалидности дополнительно представляются:

• копии справок МСЭK с указанием группы инвалидности и процента утраты трудоспособности;
• копия направления на освидетельствование МСЭK (форма № 088/У).