ГЛАВА 5. ЭКСПЕРТИЗА ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ С ВОЗДЕЙСТВИЕМ РАДИАЦИОННЫХ ФАКТОРОВ УЩЕРБА ЗДОРОВЬЮ УЧАСТНИКОВ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

При поступлении на рассмотрение экспертного совета документов умершего участника ликвидации последствий чернобыльской катастрофы требуется обратить внимание на полноту данных, подтверждающих причину смерти, поскольку предстоит решить экспертный вопрос о причинной связи смерти с выполнением работ по ликвидации последствий аварии на ЧAЭС. Опыт практической работы показывает, что нельзя руководствоваться причиной смерти, указанной в справке о смерти: во многих случаях она не соответствует патологоанатомическому диагнозу. Поэтому в комплект экспертных материалов должна входить копия протокола патологоанатомического исследования, а в случаях внезапной смерти вне лечебного учреждения – копия протокола судебно-медицинского исследования и результаты судебно-химического исследования биосред трупа на содержание алкоголя и его суррогатов. Отсутствие этих материалов делает в ряде случаев невозможным решение экспертного вопроса, так как причина смерти остается неустановленной.

Если все представленные документы оформлены правильно и имеют достаточную информативность, сотрудники рабочей группы передают сформированное дело одному из членов экспертного совета для изучения и подготовки экспертного заключения.

При подготовке заключения эксперт изучает имеющиеся в деле материалы, оценивает состояние здоровья освидетельствуемого в период, предшествующий его участию в ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, и в «постчернобыльский» период. При этом учитывается зафиксированные в документах данные радиационного и медицинского анамнеза:

• сроки участия в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭС;
• величина полученной дозы облучения;
• характер выполненных работ;
• возраст;
• время выявления первых признаков заболеваний (как основного, так и сопутствующих);
• частота обращений за медицинской помощью по поводу обострений хронических заболеваний;
• результаты диспансерного наблюдения и проведенных диагностических исследований;
• частота и эффективность стационарного лечения по поводу основного и сопутствующих заболеваний;
• наличие осложнений основного и сопутствующих заболеваний, время и причины их возникновения, провоцирующие факторы;
• воздействие неблагоприятных профессиональных факторов (профвредностей);
• время, причины и степень утраты трудоспособности (при наличии инвалидности);
• обстоятельства и причины летального исхода (для умерших).

Aнализ этой разнообразной и значительной по объему информации имеет конечной целью обоснование вывода о причинной связи заболеваний, инвалидности, смерти с радиационным воздействием при выполнении работ по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы.

Известно, что в формировании патологических состояний у «ликвидаторов» факторы социального и психологического характера во многих случаях имеют большее значение, чем радиационное воздействие, вычленение роли которого в этиопатогенезе заболеваний – сложнейшая задача для врача-эксперта.

Многолетние наблюдения за динамикой перехода ликвидаторов от здоровья к состоянию болезни, проводимые сотрудниками ВЦРЭМ МЧС России (Шантырь И.И. и соавт.), выявляют рост заболеваемости и первичной инвалидности, преимущественно обусловленной болезнями системы кровообращения с наиболее выраженным увеличением показателей первичной инвалидности ликвидаторов молодых возрастных групп (до 50 лет). Показатели заболеваемости системы кровообращения существенно выше, чем у ликвидаторов более поздних сроков, а в группе с дозой облучения больше 20,0 сЗв, как правило, выше, чем у лиц с меньшей дозой облучения.

Данные эпидемиологических наблюдений подтверждают вывод о том, что по показателям заболеваемости, инвалидности и смертности участники ликвидации последствий чернобыльской катастрофы 1986-1987 гг. представляют группу особо высокого риска, что необходимо учитывать в экспертной практике.

При изучении медицинской документации врач-эксперт должен составить ясное представление о соотношении по времени начальных проявлений заболевания и участия в выполнении работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭС. Hачало заболевания может относиться к периоду, предшествующему работам в зоне чернобыльской катастрофы, ко времени непосредственного участия в восстановительных работах на ЧАЭС, к раннему либо отдаленному постчернобыльскому периоду.

Все заболевания, в отношении которых можно предполагать патогенетическую связь с выполнением работ по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, можно условно разделить на две группы: заболевания, в возникновении которых вполне вероятна роль радиационного воздействия, и болезни, которые могут быть обусловлены комплексом неблагоприятных факторов, из которых наиболее заметную роль играет психоэмоциональное напряжение или «стресс». При этом следует учесть, что последствия радиационного воздействия могут проявиться через определенный весьма длительный отрезок времени, а реализация «стресса» может быть немедленной (возникновение острых патологических состояний или обострение хронических в период работы в зоне чернобыльской катастрофы, а также вскоре после ее окончания) или отсроченной, обычно на непродолжительный период скрытого развития патологического процесса с клинической манифестацией через несколько недель, месяцев и (реже) лет. Kак правило, комплексное обследование, проведенное в этот период с использованием современных лабораторно-инструментальных методов, позволяет выявить начальные симптомы заболевания, пусковым моментом в развитии которого явились психотравмирующие факторы аварии на Чернобыльской AЭС. Учесть возможное влияние других неблагоприятных факторов периода ликвидации последствий чернобыльской катастрофы (пылевого, пищевого, термического и т. п.) позволяют сведения о характере выполненных «ликвидатором» работ и применявшихся средств защиты.

Для обоснования экспертного заключения кроме суждения о времени возникновения заболевания важно знать особенности его клинического течения. Hа основании опыта работы Санкт-Петербургского межведомственного экспертного совета можно выделить следующие особенности клинических проявлений и течения заболеваний, чаще наблюдающиеся у «ликвидаторов» по сравнению со всей популяцией трудоспособного населения России:

• быстрая трансформация функциональных расстройств начального периода болезни в грубую органическую патологию;
• непрерывно прогрессирующее течение патологического процесса, приводящее к картине «раннего старения» организма;
• сочетанный характер патологии, полиорганность поражения, полисиндромность клинической картины, доминирование признаков астенизации центральной нервной системы над симптомами соматических заболеваний;
• частые осложнения основного и сопутствующих заболеваний, приводящие к ранней утрате трудоспособности (частичной или полной) или преждевременной смерти.

Эти данные согласуются с наблюдениями специалистов всех межведомственных экспертных советов России.

Описанные выше медицинские аспекты обоснования экспертного заключения принимаются во внимание экспертным советом при рассмотрении вопроса об установлении причинной связи заболевания, инвалидности или смерти с радиационным воздействием при выполнении работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭС.

Вместе с тем экспертный совет учитывает и международный опыт изучения последствий воздействия радиации на человека, в частности публикации HKДAР при ООH (2008 г.) и МKРЗ (публикация № 103 на русском языке в 2009 г.), в которых констатируется отсутствие неопухолевых эффектов радиации при облучении в дозах, не превышающих 0,2-0,5 Зв.

Решение межведомственного экспертного совета принимается большинством голосов при письменном голосовании членов экспертного совета и в виде документа установленной формы направляется заявителю, а также в органы здравоохранения и социальной защиты по месту проживания заявителя.

Повторное рассмотрение экспертных материалов «ликвидатора», не согласного с решением экспертного совета, возможно:

• федеральным межведомственным экспертным советом по личному заявлению гражданина либо по направлению Минздравсоцразвития России в порядке контроля за обоснованностью принятого решения;
• тем же экспертным советом при возникновении новых медицинских обстоятельств (выявление новых заболеваний, осложнений, утрата трудоспособности вследствие прогрессирования имеющейся патологии, смерть).

Экспертные дела хранятся в рабочей группе экспертного совета постоянно. Для повторного рассмотрения экспертного вопроса достаточно наряду с заявлением гражданина и направлением органа здравоохранения (или социальной защиты) представить материалы, отражающие суть новых медицинских обстоятельств.

Литература

Бeбeшкo B.Г., Бaзыкa Д.A., Xoмaзюк И.H., Ляшeнкo Л.A., Чумак A.A., Клименко B.И., Овсянникова Л.M., Якимекнкo Д.M., Чуnpoвскaя H.Ю., Cушкo B.A., Чебaн A.К. Kомплексная клиническая оценка состояния здоровья сотрудников объекта «Укрытие». – В кн. «Чернобыльская атомная электростанция – Славутич: Медицинские аспекты». – Kиев: Вища школа – 1996 – С. 51-134.

Бебешкo B.Г., Xoмaзюк И.H., Bapшaвскaя A.H., Hoсoвский И.H., Mиmичкинa И.H., Бoндaнчуpк A.A., Кoвaлев A.C. Анализ причин смерти и их связь с особенностями течения болезней – в кн. «Чернобыльская атомная электростанция – Славутич: Медицинские аспекты». – Kиев: Вища школа, 1996. – С. 147-164, 275-284.

Джoн Гoфмaн. Чернобыльская авария: радиационные последствия для настоящего и будущих поколений. Пер с англ. – Минск: Вышэйшая школа, 1994.

Ивaнoв B.К., Цыб A.Ф., Ивaнoв C.И. Ликвидаторы чернобыльской катастрофы: радиационно-эпидемиологический анализ медицинских последствий. – М.: ГAЛAHИС, 1999. – С. 45-69, 135-236, 254-264.

Ивaнoв B.К., Цыб A.Ф. Медицинские радиологические последствия Чернобыля для населения России: оценка радиационных рисков. – М.: Медицина, 2002. – С. 154- 167, 18-99, 212-240, 315-330, 356-378.

Ильин Л.A. Реалии и мифы Чернобыля – М.: ALARA Limited, 1994. – С. 67-77, 194-206, 268-285, 385-440.

Шaнmыpь И.И., Aсmaфьев О.M., Maкapoвa H.B. Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. – СПб., 2002.

Xoмaзюк И.H., Кoвaлев A.C., Чебaнюк C.B., Toнчapенкo Л.И., Haсmинa E.M. Болезни системы кровообращения. – В кн. «Чернобыльская атомная электростанция – Славутич: Медицинские аспекты». – Kиев: Вища школа, 1996. – С. 147- 164, 275- 284.