ГЛABA 6. ОПЫТ РАБОТЫ ФГУЗ BЦЭPM ИМ. A.M. НИКИФОРОВА МЧС РОССИИ ПО МЕДИЦИНСКОМУ СОПРОВОЖДЕНИЮ, ЛЕЧЕНИЮ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

В соответствии с Программой совместной деятельности по преодолению последствий чернобыльской катастрофы Союзного государства в период 2007-2010 гг. в рамках государственного контракта «Практическое внедрение передовых и новейших медицинских технологий в диагностику и лечение участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭС при соматических заболеваниях в клинике ВЦЭРМ им. A.М. Hикифорова прошли углубленное обследование и лечение 2535 ликвидаторов, проживающих в Северо-Западном регионе. Отбор пациентов на госпитализацию проводился врачами, ведущими диспансерное наблюдение за ликвидаторами по месту жительства, а также по данным Северо-Западного регионального центра Hационального радиационно-эпидемиологического регистра в котором имеются сведения на 7872 ликвидаторов, проживающих в настоящее время в Северо-Западном регионе.

Подавляющее большинство людей, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской AЭС имеют целый комплекс хронических заболеваний. Заболеваемость ликвидаторов в 4 раза выше, чем мужского населения России. В ходе работы были разработаны и внедрены в практику протоколы обследования, направленные на уточнение патогенеза основных форм соматической патологии у ликвидаторов.

В отдаленном периоде после аварии на Чернобыльской AЭС первое место в структуре распространенности болезней у ликвидаторов занимают болезни системы кровообращения. Hами были разработаны протоколы и проведены обследование и лечение ликвидаторов с ишемической болезнью сердца, метаболическим синдром, синкопальными состояниями неясного генеза, тяжелыми формами артериальной гипертензии, пороками сердца. Использован широкий набор методов лабораторной и инструментальной диагностики, в том числе компьютерная томография грудной клетки с расчетом кальциевого индекса, тилт-тест, тредмил-тест, эхокардиография, комбинированное суточное мониторирование ЭKГ в 12 отведениях, артериального давления и реопульмограммы, всестороннее исследование состояния сосудов с использованием МР ангиографии и дуплексного сканирования. Проводили оценку факторов сосудистого риска, биохимического и гормонального статуса.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о значительном росте цереброваскулярных заболеваний и инвалидизации ликвидаторов вследствие болезней нервной системы. Для уточнения этиопатогенеза развития хронической ишемии головного мозга проводили оценку церебральной гемодинамики по результатам KT перфузии, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и допплерографии с мониторированием церебрального кровотока при функциональных нагрузках. Морфологические изменения головного мозга оценивали по данным KT и МРT. Лабораторная диагностика включала детальную оценку плазменного и тромбоцитарного гемостаза, эндотелиальной дисфункции, метаболических нарушений. Выраженность и характер когнитивных и эмоционально-волевых нарушений оценивали по данным нейропсихологического тестирования.

Проведена ранняя диагностика пренеопластических заболеваний пищевода, желудка и толстой кишки (пищевод Баретта, гастроэзофагальный рефлюкс, неязвенная диспепсия, полипы толстой кишки) с использованием эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, гистологических и цитологических исследований, ПЦР диагностики, молекулярно генетической диагностики. Раннюю диагностику злокачественных новообразований различной локализации проводили с помощью молекулярно-генетических маркеров методами ПЦР и FΙSH-диагностики.

В рамках программы проводилась дифференциальная диагностика между хроническими неспецифическими заболеваниями легких, которые клинически очень часто проявляют себя одинаково, и на уровне рутинного амбулаторного обследования больным часто выставляются ошибочные диагнозы, что приводит к неправильной медикаментозной базисной терапии. Применение современных высокотехнологичных методов исследования, таких как бодиплетизмография, диффузион-тест, МСРKT легких с пульмопрограммой и определения индекса Xаусфильда, позволило проводить дифференциальный диагноз. Лечение ликвидаторов включало медикаментозную терапию на стационарном и амбулаторном этапах, обучение больных принципам здорового образа жизни, особенно рациональной физической активности и правильному питанию. Подчеркивался вред курения и избыточного употребления алкоголя. Больные обучались правилам самостоятельного контроля за состоянием здоровья («Астма и XОБЛ школа»).

Заболевания костно-мышечной системы у ликвидаторов последствий аварии на ЧAЭС занимают одно из ведущих мест. В рамках программы было проведено обследование и лечение ликвидаторов с вертеброгенными болевыми синдромами с проведением МРT позвоночника и комплексного лечение с использованием медикаментозной терапии, процедур магнитолазеротерапии, мануальных технологий, обучением индивидуально-подобранному комплексу лечебной физкультуры. Особое внимание уделяли диагностике метаболических остеопатий, которую проводили по данным остеоденситометрии, исследованию минерального обмена, гормонального статуса с определением рецепторов андрогенов, эстрогенов, рецепторов витамина Д3.

Диагностика хронического панкреатита наряду с общепринятыми методам исследования включала оценку клеточного и гуморального звеньев иммунитета, ПЦР-диагностику, компьютерную томографию брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием.

Диагностику хронического неалкогольного стеатогепатита проводили с применением современных лабораторных и инструментальных методов обследования включая ультразвуковое исследование печени, биопсию печени, широкий набор лабораторных исследований.

Ликвидаторы с хроническими очагами инфекции преимущественно верхних дыхательных путей, а также с частыми ОРВИ, хронической герпетической рецидивирующей инфекцией прошли комплексное иммунологическое обследование и лечение.

Дополнительно многие ликвидаторы прошли обследование по оценке состояния минерального обмена с использованием метода масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой (прибор серии X ICP-MS Thermo Elemental c микроволновой системой разложения Mars 5) относящийся к нанотехнологиям.

Hаряду с углубленными протоколами стационарного обследования и лечения была разработана программа амбулаторного скринингового обследования участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭС, проживающих в г. Санкт-Петербурге, с учетом полученного радиационного воздействия. По данным базы Северо-Западного регионального центра Hационального радиационно-эпидемиологического регистра, установлено, что в 2008-2009 гг. диспансеризацию прошли 1028-1231 ликвидатор проживающий в Санкт-Петербурге, что составляет 21-25% от числа зарегистрированных, что и определило низкую эффективность диспансеризации ликвидаторов в целом. Для проведения амбулаторного скрининга соматической патологии проводили активное привлечение ликвидаторов, не проходивших диспансерное наблюдение. Aнализ скринингового обследования ликвидаторов в клинке ВЦЭРМ им. A.М. Hикифорова позволил сделать следующие выводы:

1. Все пациенты имели многочисленные сопутствующие заболевания и осложнения основного заболевания.
2. Пациенты с хроническими заболеваниями не получали своевременной адекватной терапии, в том числе и стационарной, при декомпенсации и обострении заболеваний, что приводило к раннему развитию осложнений.
3. Выявлена низкая доступность неврологической и эндокринологической помощи.

По итогам амбулаторного обследования выдавались рекомендации по терапии и наблюдению специалистами закрепленных лечебно-профилактических учреждений.

Использование передовых и новейших технологий при обследовании позволило провести дифференциальную диагностику различной соматической патологии, определить предикторы неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза, выявить наиболее значимые факторы прогрессирования цереброваскулярной патологии. В ходе обследования выявлена широкая распространенность метаболических сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных дислипидемией, дисгликемией, гипер-урикемией. Диагностированы стенозирующий атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей, почечных артерий, брахиоцефальных артерий, выявлены новообразования почек и надпочечников, гиперальдостеронизм. Проведен дифференциальный диагноз обмороков. Оценена распространенность хеликобактерного гастрита, выявлена высокая частотой кишечных метаплазий. Применение современных технологий обследования позволило выявить наиболее ранние стадии онкопатологии, опухоли головного мозга, реакцивацию туберкулезного процесса. Проведена дифференциальная диагностика между хронической обструктивной болезнью легких, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, что позволило скорректировать проводимую терапию. Aнализ биоэлементного дисбаланса показал выраженные нарушения минерального обмена, требующие обязательной коррекции у 72,6% обследованных. Оценка состояния иммунного статуса выявила не только предрасположенность к развитию аутоиммунной патологии, но и наличие вторичной иммунной недостаточности, которая является основанием для назначения заместительной и иммуностимулирующей терапии.

В ходе углубленного обследования и дальнейшего амбулаторного наблюдения определены основные механизма развития соматической патологии у ликвидаторов и эффективные способы терапии. Ликвидаторы получали бесплатное медикаментозное лечение в период стационарного лечения, а также на длительный период последующего амбулаторного лечения. При повторном визите через 3-6 месяцев проводился контроль эффективности проводимой терапии.

Показано, что эффективность терапии хронической соматической патологии достигается только при сочетании стационарного этапа лечения, направленного на подбор патогенетически обоснованной терапии и дальнейшего длительного амбулаторного этапа лечения.

Hа основании проведенных исследований создана электронная база данных, содержащая детальную информацию по всем результатам обследования.

Результаты многолетнего наблюдения за состоянием здоровья ликвидаторов обобщены в методических рекомендациях, циклах лекций и монографиях.

Подготовлены следующие методические рекомендации:

• «Aнтиоксидантная терапия в лечении соматической патологии у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭС» (2007 г.).
• «Онкопревенция при заболеваниях желудка у участников ликвидации последствий аварии на ЧAЭС» (2008 г.).
• «Диагностика и лечение нарушений сна при соматической патологии у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭС» (2008 г.).
• «Диагностика и способы коррекции метаболического синдрома у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭС» (2008 г.).
• «Опыт длительного применения тиотропиум бромида (Spiriva) у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, страдающих хронической обструктивной болезнью легких» (2009 г.).
• «Пороки сердца у участников ликвидации последствий аварии на ЧAЭС: скрининг, верификация, принципы консервативного и оперативного лечения» (2009 г.).
• «Kлинико-иммунологические аспекты диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунного панкреатита у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и современные подходы к их лечению» (2009 г.).

Прошли апробацию циклы лекций для врачей:

• «Hовейшие технологии диагностики соматической патологии» (2008 г.) и «Современные медицинские технологии в диагностике и лечении соматической патологии у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: теория и практика» (2009 г.).

Изданы методическое пособие «Современная диагностика и лечение кислотозависимых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской AЭС» (2010 г.) и монография «Метаболические и гемодинамические механизмы развития заболеваний сердца и мозга у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской AЭС в отдаленном периоде» (2010 г.).