3. Респираторная реабилитация (И.В.Лещенко, А.Г.Малявин, Н.А.Эсаулова, Н.Н.Макарьянц)

У части больных независимо от тяжести течения коронавирусной инфекции отмечается продолжительное течение болезни (“chronic-COVID”, “long COVID”, “пост-COVID-19 синдром”). Установлено, что нарушения функционального состояния легких у больных тяжелой формой НКИ через 6 месяцев после завершения стационарного лечения демонстрирует сохраняющиеся патологические изменения в легких по данным КТВР, часть из которых представлена фиброзоподобными изменениями [3-4]. В этой связи пациенты, перенесшие COVID-19, нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий [4]. Программа восстановления подбирается индивидуально в соответствии с установленными нормативными документами. Важным показателем для выбора этапа и объёма реабилитационных мероприятий является интегральный показатель – шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ), которая помогает экспертам в назначении вида реабилитации или в отказе в ней [5] (Приложение 1).

Ключевыми принципами медицинской реабилитации больных с COVID-19 являются: этапность (маршрутизация больных в рамках трехэтапной системы реабилитации), индивидуальность (ориентир на потребности, цели и желания конкретного больного), мультидисциплинарность (привлечение мультидисциплинарной команды), обоснованность, непрерывность, доступность.

Этапы медицинской реабилитации больных с COVID-19

Мероприятия медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в медицинских организациях 4-х уровней с учетом особенностей оказания помощи пациентам с НКИ в 3 этапа в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации и Письмом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12 декабря 2019 г. NN 11-7/И/2-11779, 17033/26-2/и "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

• Первый этап реабилитации — ранняя реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и профильном (инфекционном) отделении с учетом соблюдения противоэпидемических требований. В ОРИТ специалисты по медицинской реабилитации в составе мультидисциплинарной реабилитационной бригады (врач ЛФК, инструктор-методист по ЛФК, врач физиотерапевт, по показаниям, медицинский психолог и логопед) работают в сотрудничестве с врачом реаниматологом, медицинской сестрой ОРИТ и должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты (СИЗ) в необходимом для работы объеме.
• Второй этап реабилитации — ранняя стационарная реабилитации в специализированном стационарном отделении медицинской реабилитации. Реабилитация организуется также с учетом соблюдения противоэпидемических требований (изоляции пациентов в палатах, полного или частичного отказа от групповых занятий и перехода на дистанционную форму общения с больным).

 Второй этап медицинской реабилитации организовывается в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации. Критерии для госпитализации в отделение медицинской реабилитации 2 этапа для пациентов с COVID-19:

• имеющие реабилитационный потенциал (пациент может быть безопасно отлучен от ИВЛ, стабилен по витальным показателям);
• ≥ 7 дней с момента постановки диагноза COVID-19;
• не менее 72 часов без лихорадки и жаропонижающих средств;
• стабильные показатели интервала RR по ЭКГ и SpO₂;
• клинические и / или рентгенологические доказательства стабильности (по данным КТ или УЗИ легких);
• оценка по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ)- 4 и 5 баллов;
• пациенты, с оценкой по ШРМ 3 и 2 балла, нуждающиеся в реабилитации и подходящие по критериям для 3-го этапа, но НЕ желающие или НЕ способные посещать поликлинику, в том числе по социальным и эпидемическим причинам;
• подписавшие информированное добровольное согласие на стационарное лечение.

Последующие этапы определяются состоянием пациента реализацией предшествующих целей и задач реабилитационного лечения.

• Третий этап реабилитации — поздняя амбулаторная реабилитация в условиях реабилитационного отделения дневного стационара, поликлиники с широким применением контролируемых дистанционных телемедицинских технологий и обучающих видеороликов, брошюр. При наличии показаний и отсутствии значимых проявлений дыхательной недостаточности через 4–6 месяцев после перенесенного COVID-19 пациенты могут продолжить реабилитацию в условиях санаторно-курортных организаций. Предпочтение следует отдавать местным санаториям или находящимся в схожих климатических условиях.

Особенности организации реабилитации при COVID-19

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по реабилитации пациентов с COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, клинических наблюдениях, нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора. Несмотря на схожесть общих принципов реабилитации, при работе с пациентами, перенесшими НКИ, имеются особенности[1-7].:

• реабилитация сопровождает лечебный процесс, начинается рано (после завершения острейшей фазы COVID-19), но не позднее 48-72 ч от развития заболевания с учетом реабилитационного потенциала и противопоказаний к отдельным методам реабилитации;
• с целью безопасности и достижения лучшего эффекта от реабилитации необходимо идентифицировать потенциально значимые факторы тяжелой формы COVID-19, учитывать сопутствующие заболевания и коморбидность, снижающие реабилитационный потенциал пациента и возможность его вовлечение в программу реабилитации;
• широко использовать контролируемые дистанционные методы реабилитации (телереабилитацию), обучающие видеоролики, брошюры, дистанционное консультирование для предупреждения перекрестного инфицирования между больными и заражения медперсонала;
• соблюдать противоэпидемические требования, обеспечить медицинский персонал соответствующими средствами индивидуальной защиты (СИЗ), разделять реабилитационное оборудование для инфицированных и неинфицированных, обеспечивая его санитарную обработку; любая реабилитационная процедура - это высокий риск передачи инфекции (вирус SARS-CoV-2 отнесен ко 2-му уровню патогенности), при проведении процедур пациенты могут выделять аэрозоль с вирусом и оставаться контагиозными даже в период реконвалесценции [1,5].

Основными направлениями в реабилитации пациентов с COVID-19 являются:

• реабилитация респираторной функции;
• реабилитация мышечной дисфункции;
• реабилитация неврологических, психологических и когнитивных функций;
• нутритивная реабилитация;
• реабилитация коморбидных расстройств;
• медикаментозная реабилитация (профилактика поздних тромбозов и тромбоэмболий, ускорение разрешения консолидатов в легких, терапия бронхообтруктивного синдрома).

Методами контроля эффективности реабилитации являются[1,7-8]:

• оценка SpO₂ в покое и при физической нагрузке;
• оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга;
• оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка) – для 2-го этапа;
• оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы);
• оценка модифицированного индекса мобильности Ривермид (mRMI-ICU);
• оценка когнитивного статуса по шкале MMSE или MoCA;
• оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);
• оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5.

Учитывая, что работа по оказанию помощи пациентам с НКИ сопряжена с психоэмоциальным и физическим перенапряжением медицинского персонала, рекомендовано организовать помощь по профилактическим оздоровительным мероприятиям, связанным с восстановлением работоспособности сотрудников, регулярно работающих в «Красной» зоне. С целью работы по восстановлению работоспособности сотрудников необходимо предусмотреть МДБ в составе: врач терапевт, врач реабилитолог (возможно врач специалист - ЛФК, ФЗТ или др.), специалист по ЛФК (инструктор или инструктор-методист), медицинской сестры по физиотерапии массажу, 2 психолога – специалистов по кризисной психологии (для индивидуальной работы). Следует предусмотреть возможность привлечения к работе специалистов МДБ так же и в дистанционном режиме в соответствии с действующим законодательством.

Понятие легочной реабилитации (ЛР)

Методы ЛР являются стандартным дополнением к медикаментозной терапии у людей с заболеваниями легких. При ЛР улучшается качество жизни пациентов, уменьшается одышка, сокращается число госпитализаций и их продолжительность (уровень доказательности А); улучшается толерантность к физической нагрузке и увеличивается выживаемость, наблюдается бронходилатационный эффект (уровень доказательности В) [1,7-8]. Изначально методы ЛР разрабатывались для пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, однако при дальнейшем изучении методов ЛР установлено, что те же самые принципы применимы и при других заболеваниях легких [7]. 

В настоящее время невозможно представить оказание полноценной медицинской помощи при заболеваниях легких без применения ЛР [7].

Определение ЛР, представленное Советом директоров Американского торакального общества (American Thoracic Society – ATS) в декабре 2005 г. и исполнительным комитетом Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS): «Легочная реабилитация сопровождает основные методы лечения пациентов, включает образование, изменение образа жизни пациента, улучшает физическое и психическое состояние пациента с хроническими респираторными заболеваниями и способствует долгосрочному улучшению здоровья. Программа легочной реабилитации включает оценку состояния пациента, физическую тренировку, обучение больного, корректировку питания и психологическую поддержку. В более широком смысле легочная реабилитация представляет собой спектр лечебных стратегий для пациентов с хроническими заболеваниями легких на протяжении всей их жизни и подразумевает активное сотрудничество между больным, его семьей и работниками здравоохранения» [7-11].

Легочная реабилитация пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19

Целью реабилитации у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), является улучшение дыхательной функции, облегчение симптомов, снижение возможной тревожности и депрессии, снижение и минимизация вероятных осложнений, нормализация работы дыхательной и скелетной мускулатуры, стабилизация нутритивного статуса [1,7-11]

Изменения легких, вызванная вирусом COVID-19 по своей клинической и морфологической картине радикальным образом отличается от бактериальной инфекции. Основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения, повреждения микроциркуляторного русла с нарушениями в системе свертывания крови. Кроме того, могут наблюдаться геморрагические инфаркты, обтурирующие тромбы, нарушающие микроциркуляцию в легких. На аутопсии: легкие увеличены в объеме, легочная ткань диффузно уплотненная (безвоздушная) с участками ателектазов и часто с обширными сливными кровоизлияниями; на плевре — наложения фибрина (очаговый и распространенный фибринозный плеврит обычно без значительного выпота в плевральных полостях), а при присоединении бактериальной суперинфекции — картина фибринозно- гнойного плеврита [13]. Следствием диффузного альвеолярного повреждения являются серьезные нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения, на фоне которых развивается ОДН и ОРДС (клиники острого распространенного интерстициального поражения легких). Наблюдаемые при COVID-19 повреждение эндотелия и синдром гиперкоагуляции с множественными тромбами в системе микроциркуляции, ветвей легочных артерий и вен разного калибра (локальный легочный или системный продуктивно-деструктивный тромбоваскулит) на фоне уменьшения (из-за повреждения) объёма функционирующей легочной паренхимы дополнительно сокращают площадь поверхности газообмена. Снижению кислородной емкости крови (транспорта кислорода к органам и тканям) содействует и прямое воздействие вируса SARS-CoV-2 на гемоглобин (через вытеснение железа из порфириновых ядер)[13]. Совокупность данных изменений требует правильной тактики ведения пациента, подбора индивидуальной программы легочной реабилитации, комплексных мер, направленных на улучшение функции бронхолегочной системы и долгосрочное улучшение здоровья человека. Для достижения существенного результата, длительность курсов легочной реабилитации составляет не менее 8 недель по 2-3 сеанса в день продолжительностью 15-20 мин. Более длительные программы дают лучшие результаты [5].