3. Респираторная реабилитация (И.В.Лещенко, А.Г.Малявин, Н.А.Эсаулова, Н.Н.Макарьянц)

• реабилитация респираторной функции;
• реабилитация мышечной дисфункции;
• реабилитация неврологических, психологических и когнитивных функций;
• нутритивная реабилитация;
• реабилитация коморбидных расстройств;
• медикаментозная реабилитация (профилактика поздних тромбозов и тромбоэмболий, ускорение разрешения консолидатов в легких, терапия бронхообтруктивного синдрома).

Методами контроля эффективности реабилитации являются[1,7-8]:

• оценка SpO₂ в покое и при физической нагрузке;
• оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга;
• оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка) – для 2-го этапа;
• оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы);
• оценка модифицированного индекса мобильности Ривермид (mRMI-ICU);
• оценка когнитивного статуса по шкале MMSE или MoCA;
• оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);
• оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5.

Учитывая, что работа по оказанию помощи пациентам с НКИ сопряжена с психоэмоциальным и физическим перенапряжением медицинского персонала, рекомендовано организовать помощь по профилактическим оздоровительным мероприятиям, связанным с восстановлением работоспособности сотрудников, регулярно работающих в «Красной» зоне. С целью работы по восстановлению работоспособности сотрудников необходимо предусмотреть МДБ в составе: врач терапевт, врач реабилитолог (возможно врач специалист - ЛФК, ФЗТ или др.), специалист по ЛФК (инструктор или инструктор-методист), медицинской сестры по физиотерапии массажу, 2 психолога – специалистов по кризисной психологии (для индивидуальной работы). Следует предусмотреть возможность привлечения к работе специалистов МДБ так же и в дистанционном режиме в соответствии с действующим законодательством.

Понятие легочной реабилитации (ЛР)

Методы ЛР являются стандартным дополнением к медикаментозной терапии у людей с заболеваниями легких. При ЛР улучшается качество жизни пациентов, уменьшается одышка, сокращается число госпитализаций и их продолжительность (уровень доказательности А); улучшается толерантность к физической нагрузке и увеличивается выживаемость, наблюдается бронходилатационный эффект (уровень доказательности В) [1,7-8]. Изначально методы ЛР разрабатывались для пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, однако при дальнейшем изучении методов ЛР установлено, что те же самые принципы применимы и при других заболеваниях легких [7]. 

В настоящее время невозможно представить оказание полноценной медицинской помощи при заболеваниях легких без применения ЛР [7].

Определение ЛР, представленное Советом директоров Американского торакального общества (American Thoracic Society – ATS) в декабре 2005 г. и исполнительным комитетом Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS): «Легочная реабилитация сопровождает основные методы лечения пациентов, включает образование, изменение образа жизни пациента, улучшает физическое и психическое состояние пациента с хроническими респираторными заболеваниями и способствует долгосрочному улучшению здоровья. Программа легочной реабилитации включает оценку состояния пациента, физическую тренировку, обучение больного, корректировку питания и психологическую поддержку. В более широком смысле легочная реабилитация представляет собой спектр лечебных стратегий для пациентов с хроническими заболеваниями легких на протяжении всей их жизни и подразумевает активное сотрудничество между больным, его семьей и работниками здравоохранения» [7-11].

Легочная реабилитация пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19

Целью реабилитации у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), является улучшение дыхательной функции, облегчение симптомов, снижение возможной тревожности и депрессии, снижение и минимизация вероятных осложнений, нормализация работы дыхательной и скелетной мускулатуры, стабилизация нутритивного статуса [1,7-11]

Изменения легких, вызванная вирусом COVID-19 по своей клинической и морфологической картине радикальным образом отличается от бактериальной инфекции. Основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV-2 являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения, повреждения микроциркуляторного русла с нарушениями в системе свертывания крови. Кроме того, могут наблюдаться геморрагические инфаркты, обтурирующие тромбы, нарушающие микроциркуляцию в легких. На аутопсии: легкие увеличены в объеме, легочная ткань диффузно уплотненная (безвоздушная) с участками ателектазов и часто с обширными сливными кровоизлияниями; на плевре — наложения фибрина (очаговый и распространенный фибринозный плеврит обычно без значительного выпота в плевральных полостях), а при присоединении бактериальной суперинфекции — картина фибринозно- гнойного плеврита [13]. Следствием диффузного альвеолярного повреждения являются серьезные нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения, на фоне которых развивается ОДН и ОРДС (клиники острого распространенного интерстициального поражения легких). Наблюдаемые при COVID-19 повреждение эндотелия и синдром гиперкоагуляции с множественными тромбами в системе микроциркуляции, ветвей легочных артерий и вен разного калибра (локальный легочный или системный продуктивно-деструктивный тромбоваскулит) на фоне уменьшения (из-за повреждения) объёма функционирующей легочной паренхимы дополнительно сокращают площадь поверхности газообмена. Снижению кислородной емкости крови (транспорта кислорода к органам и тканям) содействует и прямое воздействие вируса SARS-CoV-2 на гемоглобин (через вытеснение железа из порфириновых ядер)[13]. Совокупность данных изменений требует правильной тактики ведения пациента, подбора индивидуальной программы легочной реабилитации, комплексных мер, направленных на улучшение функции бронхолегочной системы и долгосрочное улучшение здоровья человека. Для достижения существенного результата, длительность курсов легочной реабилитации составляет не менее 8 недель по 2-3 сеанса в день продолжительностью 15-20 мин. Более длительные программы дают лучшие результаты [5].

Формы проведения респираторной реабилитации:

• дистанционная форма с использованием телемедицинских технологий, девайсов, медиаформатов;
• амбулаторная форма (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• дневной стационар (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• круглосуточный стационар (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Целостная система работы мультидисциплинарной бригады показана на рисунке 1.

Рис.1. Структура работы мультидисциплинарной бригады

Работа с пациентом, перенесшим новую коронавирусную инфекцию начинается с этапа скрининг-обследования. Все пациенты проходят необходимый объем обследования с дальнейшим осмотром специалистов МДБ и врачей консультантов по профилю жалоб пациента. В дальнейшем определяется реабилитационный потенциал, мотивация пациента, составляется план и форма проведения восстановительных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей [1,5-7]. Проводимые методы реабилитации и медикаментозной терапии составляют единый комплекс лечения для каждого отдельного пациента. Мероприятия по медицинской реабилитации проводятся в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации и Письмом Минздрава России №11- 7/И/2-20691, ФФОМС №00-10-26-2-04/11-51 от 30.12.2020.

Задачи респираторной реабилитации определяются как: уменьшение симптомов одышки, улучшение вентиляции и эластичности легочной ткани, улучшение бронхиального клиренса, восстановление нормального тонуса дыхательных мышц, силы и выносливости вспомогательной дыхательной мускулатуры и функции диафрагмы, восстановление правильного дыхательного паттерна [1].

В процессе медицинской реабилитации осуществляется ежедневный мониторинг жалоб и клинического состояния пациентов (особое внимание обращали на появление или усугубление одышки, кашля), измерение температуры тела, уровня сатурации кислорода в крови (методом пульсоксиметрии), частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), контролировали артериальное давление (АД). Все физические воздействия (лечебная гимнастика, физические тренировки, расширение режима двигательной активности) контролировались “стоп-сигналами” пациента [5]. Переносимость комплекса ЛФК и физической тренировки оценивается по модифицированной шкале Борга (10-балльная шкала, Borg CR10, Category Ratio scale) или оригинальной шкале Борга (20-бальная шкала, Borg RPE, Rating of Perceived Exertion), а выраженность одышки по шкале одышки Борга (по 10-балльной шкале) [5,7].

Методы легочной реабилитации пациентов, перенесших COVID-19

Сроки восстановления больного, перенесшего COVID-19, напрямую зависят от проводимых мер респираторной реабилитации. Отказ от нее в ранние сроки может негативно повлиять на регресс последствий вирусного повреждения легочной ткани. Необходимо в кратчайшие сроки нормализовать паттерн дыхания, восстановить физическую активность и работу остальных органов и систем. Объем нагрузки строго зависит от функционального статуса пациента. Контроль переносимости нагрузки осуществляется постоянно по SpO₂ и субъективным данным. При появлении СТОП-сигналов занятия прекращаются. Во время проведения процедуры должна быть возможность предоставления пациенту кислорода по требованию [1,5,7,13-14].

К основным методам легочной реабилитации относятся [1-7]:

Инспираторный тренинг: дыхательные упражнения

При коронавирусной инфекции, вследствие повреждения альвеол для улучшения вентиляционной способности легких необходимо повлиять на инспираторную мускулатуру, чтобы уменьшить перфузионные нарушения и снизить дыхательные объемы. Главное в тренировочных упражнениях влияние на все механизмы респираторной системы. Инспираторные мышцы являются активными в акте дыхания, они влияют на все аспекты легочной вентиляции. Воздействую на паттерн дыхания (рисунок дыхания), мы можем уменьшить нагрузку на альвеолы, за счет снижения сопротивления в бронхах и улучшения вентиляции. Особенно это важно для пациентов, которым приходиться находиться в прон-позиции, при которой, страдает инспираторная мускулатура. Учитывая, что вирусная пневмония процесс острый, то восстановление физической активности не всегда необходимо, так как за время заболевания не всегда происходят повреждения скелетной мускулатуры. Однако, при тяжелом течении пневмонии или длительном нахождении в стационаре (более 10 дней) возникает необходимость в восстановлении силы скелетной мускулатуры. Пациенты стремительно теряют мышечную силу. Для этого используют тренировку скелетной мускулатуры. Для тренировки можно использовать гантели, утяжелители, степперы, велоэргометры и тредмил. Во время тренировки необходимо делать акцент на паттерн дыхания (рисунок дыхания), все упражнения надо делать медленно с длительным вдохом и выдохом с сопротивлением

Форсированный экспираторный маневр с форсированным выдохом

Форсированный экспираторный манёвр с форсированным выдохом является наиболее эффективной методикой при необходимости мобилизации секрета легких. Данный вид упражнений применяется при наличии непродуктивного кашля, хронической гиперсекреции слизи, отсутствии кашлевого рефлекса.

Метод активного циклического дыхания

Методика широко применяется при недостаточном отхождении мокроты для очистки дыхательных путей. Это наиболее адаптированный метод под индивидуальные особенности пациента. Данный вид терапии можно применять в любом положении тела, но позиция сидя наиболее эффективна

Постуральный дренаж

Данный метод применим для облегчения отхождения мокроты посредством принятия специально заданного положения тела, при котором зона поражения легких находится выше места бифуркации трахеи.