(оформляется на бланке организации)
Акт прекращения хранения криоконсервированных эмбрионов
На основании заявления супружеской пары на прекращение хранения эмбрионов, принадлежащих:
(Ф.И.О.) ____________________________________________________
(Ф.И.О.) ____________________________________________________
Дата замораживания эмбрионов_____________, количество замороженных
эмбрионов_____________(_____________) на стадии_____________, оплата за
хранение которых была произведена до_____________, хранение указанных эмбрионов прекращается.
Эмбриолог:
_______________________________________/_____________
подпись
Заведующий эмбриологической лабораторией:
_______________________________________/_____________
подпись
Лечащий врач:
_______________________________________/_____________
подпись
Заведующий отделением:
_______________________________________/_____________
подпись
Дата__________________________