ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

КАТЕГОРИИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Оценка категории риска важна для выработки оптимальной тактики ведения и наблюдения пациента, для использования эффективных немедикаментозных и медикаментозных методов в профилактике и лечении. В соответствии с европейскими (ESC/EAS, 2019) и российскими Национального общества по изучению атеросклероза (НОА, 2020) рекомендациями по коррекции дислипидемии выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий.

КАТЕГОРИЯ ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА

• Документированное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (АССЗ, ASCVD), установленное клинически и/или по результатам диагностических исследований. АССЗ включают в себя перенесенный острый коронарный синдром (ОКС), стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий. АССЗ по данным исследований включает выявление значимой АСБ (стеноз > 50%) в коронарных (по данным инвазивной КАГ или КТ-коронарографии) или сонных артериях (по данным дуплексного сканирования)
• СД с поражением органов-мишеней (а именно – микроальбуминурией, ретинопатией или нейропатией) или наличием трех или более ФР, а также СД 1 с ранним началом и длительностью > 20 лет.
• Пациенты с выраженной хронической болезнью почек (СКФ< 30 мл/ мин/1,73м2).
• Пациенты с рассчитанным 10-летним риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE ≥ 10%.
• Пациенты СГХС с наличием хотя бы одного ФР (и тем более с наличием АССЗ).

КАТЕГОРИЯ ВЫСОКОГО РИСКА

• Пациенты с одним выраженным фактором риска, в частности с уровнем ОХС > 8 ммоль/л и/или ХС ЛНП > 4,9 ммоль/л или с уровнем АД ≥ 180/110 мм рт. ст.
• Пациенты с СГХС без ФР.
• Пациенты с АСБ в любой артерии, стенозирующей просвет на 25–49%.
• Пациенты с СД 1 или 2 типа длительностью > 10 лет или с наличием ФР без поражения органов-мишеней.
• Пациенты с умеренным течением ХБП (СКФ 30–59 мл/мин/1,73м2).
• Пациенты с рассчитанным 10-летним риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE 5–9%.

КАТЕГОРИЯ УМЕРЕННОГО РИСКА

• Молодые пациенты (СД 1 – < 35 лет, СД 2 – < 50 лет) с длительностью течения диагностированного СД < 10 лет и без ФР.
• Пациенты с рассчитанным 10-летним риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE 1–4%.

КАТЕГОРИЯ НИЗКОГО РИСКА

• Пациенты с рассчитанным 10-летним риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE 0%.

Это, как правило, лица молодого возраста без отягощенной наследственности. В большинстве случаев они не нуждаются в проведении специальных методов обследования.

ЭКСТРЕМАЛЬНЫЙ РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Как известно, категория очень высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний включает достаточно обширную категорию пациентов, среди которых имеются пациенты с наличием нескольких патологий. Их сочетание несомненно значительно увеличивает риск развития осложнений. К очень высокой категории риска можно отнести как пациента с ИБС, так и больного, у которого имеется сочетание ИБС с СД 2 и недостаточностью кровообращения. Однако сердечно-сосудистый риск во втором случае будет значительно выше. Сочетание СД 2 с сердечно-сосудистым заболеванием значительно ухудшает прогноз. В связи с этим в последнее время в лечении СД 2 происходит переход от «глюкоцентрического» подхода к более глобальной тактике, основной целью которой является снижение частоты развития сердечно-сосудистых осложнений. Важными становятся не столько абсолютные уровни глюкозы плазмы натощак и HbA1c, сколько безопасность используемых в конкретном случае препаратов и их способность снижать частоту ССО. В 2017 году Национальным обществом по изучению атеросклероза были предложены более жесткие целевые уровни ХС ЛНП. У больных очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП должен быть 1,4 ммоль/л или ниже.

С учетом имеющихся российских рекомендаций по коррекции нарушений липидного обмена и на основании ряда клинических исследований, описанных ниже, целесообразно следующее определение экстремального риска для российской популяции.

КАТЕГОРИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНОГО РИСКА

• Сердечно-сосудистое осложнение (ОКС, нестабильная стенокардия, ишемический инсульт) у пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию (статины в максимально переносимых дозах в сочетании с эзетимибом) и/или достигнутый уровень ХС ЛНП ≤ 1,4 ммоль/л.
• Сердечно-сосудистое осложнение (ОКС, нестабильная стенокардия, ишемический инсульт) у мужчин моложе 55 лет или у женщин моложе 65 лет.
• Сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклерозом (АССЗ, в том числе: ИБС, стенокардия 3–4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий ног, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование), с СД 2.

При этом к сердечно-сосудистым заболеваниям, вызванным атеросклерозом, следует относить ишемическую болезнь сердца, ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения, ишемию нижних конечностей. Таким образом, с введением категории экстремального риска классификация категорий риска сердечно-сосудистых осложнений приобретает вид, приведенный в таблице 4.

Таблица 4. Категории сердечно-сосудистого риска с учетом категории экстремального риска

Как видно из таблицы, у пациентов экстремального риска требуется достигать целевого уровня ХС ЛНП ≤ 1,4 ммоль/л. Однако имеются основания полагать, что ЦУ ХС ЛНП ≤ 1,0 ммоль/л будет более предпочтительным. В настоящий момент доказательная база по более низкому целевому уровню ХС ЛНП только формируется, что не позволяет рекомендовать его в качестве обязательного.