только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 9 / 30
Страница 1 / 7

8. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

8.1 ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА, ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА)

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13,9 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л у взрослых и < 18 ммоль/л у детей) и различной степенью нарушения сознания или без нее.

* В редких случаях возможно развитие эугликемического кетоацидоза (на фоне длительного злоупотребления алкоголем, приема иНГЛТ-2, недостаточного потребления углеводов).

Провоцирующие факторы:
  • интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
  • пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
  • недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
  • манифестация СД, особенно 1 типа;
  • врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
  • хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками, некоторыми 
    таргетными противоопухолевыми препаратами, иНГЛТ-2 и др.;
  • беременность;
  • употребление кокаина, каннабиса (марихуаны).

Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

Клиническая картина

Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы. Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.

Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

Общий клинический анализ крови
Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 25000 – инфекция
Общий анализ мочи
Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
 
 
 
Биохимический анализ крови
  • Гипергликемия, гиперкетонемия
  • Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)
  • Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
  • Уровень Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен
  • Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, при ХБП C3- 5      и      «преренальной»     (гиповолемической)        почечной недостаточности может быть повышен
КЩС
Декомпенсированный метаболический ацидоз

Классификация ДКА по степени тяжести

Показатели
Степень тяжести ДКА
легкая
умеренная
тяжелая
Глюкоза плазмы, ммоль/л
> 13
> 13
> 13
Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л
> 3.5
> 3.5
<3.5
рН артериальной кровиЕсли рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05 – 0.1 ниже, чем в артериальной.
7.25 - 7.3
7.0 - 7.24
< 7.0
Бикарбонат плазмы, ммоль/л
15 – 18
10 – < 15
< 10
Кетоновые тела в моче
++
++
+++
Кетоновые тела сыворотки
↑↑
↑↑
↑↑↑
Эффективная осмолярность плазмыОсмолярность плазмы = 2 (Na+, ммоль/л + К+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л).
Вариабельна
Вариабельна
Вариабельна
Анионная разница, ммоль/лАнионная разница = (Na+) – (Cl– +HCO3–) (ммоль/л).
10 - 12
> 12
> 12
САД, мм рт.ст.
> 90
> 90
< 90
ЧСС
60 - 100
60 - 100
< 60 или >100
Нарушение сознания
Нет
Нет или сонливость
Сопор или кома