19. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

19.1 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА

Целевые показатели гликемического контроля в детском возрасте*

* С 2022г ISPAD рекомендует уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой 4,0-8,0 ммоль/л

¹ Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

² Целевые уровни глюкозы крови, НbА1с и НМГ должны быть индивидуализированы для каждого пациента:

• Более низкий уровень НbА1с (<6,5%) допустим только при отсутствии необоснованного риска тяжелой гипогликемии, частых эпизодов легкой гипогликемии и снижения качества жизни ребенка и родителей;
• Менее строгие целевые показатели могут быть оправданы если достижение стандартных целевых показателей ухудшает психологическое состояние или усугубляет психологические проблемы ребенка или его родителей, а также в случае отсутствия возможности безопасного достижения целевых показателей.

Примечание: Необходимыми условиями достижения целевого уровня гликемического контроля являются:

• Регулярный контроль НbА1с.
• Использование непрерывного мониторинга или регулярный самоконтроль гликемии не менее 6 раз в сутки.
• Регулярная оценка и коррекция лечения.

Рекомендации по оценке гликемического контроля (ISPAD, 2022)

• Пациентам, находящимся на интенсифицированной инсулинотерапии или на терапии с помощью инсулиновой помпы, рекомендуется проводить исследование гликемии не менее 6 раз в сутки.
• При использовании непрерывного мониторинга глюкозы частота контроля гликемии может быть меньше (4 раза в сутки при использовании НМГ в реальном времени и 2 раза в сутки при использовании ФМГ).
• Количество исследований гликемии может повышаться при подборе дозы инсулина у пациентов с недостижением целевых уровней гликемического контроля, при стрессах, интеркуррентных заболеваниях и физических нагрузках.
• Исследование кетоновых тел в крови или моче должно проводиться при заболеваниях с повышением температуры и/или рвотой, при плохом самочувствии и уровне глюкозы плазмы выше 14 ммоль/л, особенно на помповой инсулинотерапии, при полиурии, сонливости, болях в животе, одышке.
• Частота проведения анализов на HbA1c составляет 1 раз в 3 мес.
• В дополнение к оценке НbА1с рекомендуется использование стандартизированных показателей непрерывного мониторинга глюкозы за период 14 дней (время в целевом диапазоне, время выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона).

Потребность в инсулине в детском возрасте

Особенности диабетического кетоацидоза (ДКА) у детей и подростков Лечение следует проводить в центрах, имеющих опыт работы с ДКА у детей и подростков, и где могут регулярно проверять показатели жизненно важных функций, неврологический статус и лабораторные результаты. Если имеются ограничения для транспортировки, до перевода в специализированный центр следует организовать телефонную связь с врачом, обладающим экспертными знаниями в области ДКА.

Возмещение жидкости следует начать до инсулиновой терапии. При необходимости расширяют объем для восстановления периферической циркуляции. Рассчитывают дальнейший объем приема жидкости, включая обеспечение суточной физиологической потребности, стремясь равномерно восполнить предполагаемый дефицит жидкости за 48 ч.

Замещающий объем приема жидкости обычно не должен превышать суточную физиологическую потребность более чем в 1,5–2 раза. Суточная физиологическая потребность зависит от возраста ребенка и составляет:

• в возрасте до 1 года – 120-140 мл/кг
• в возрасте 2 лет – 115-125 мл/кг
• в возрасте 5 лет – 90-100 мл/кг
• в возрасте 10 лет – 70-85 мл/кг
• в возрасте 14 лет – 50-60 мл/кг
• в возрасте 18 лет – 40-50 мл/кг.

Упрощенное количество вводимой при ДКА жидкости составляет: при весе ребенка менее 10 кг – 4 мл/ кг/ч, при весе ребенка 11-20 кг – 40 мл/ч+2 мл/кг/ч, при весе ребенка более 20 кг – 60 мл/ч+1 мл/кг/ч. К рассчитанной физиологической потребности в зависимости от степени дегидратации добавляют 25-50 мл/кг/сут. В первые 8 ч вводится примерно 50% рассчитанного объема, оставшиеся 50% - в течение остальных 16 ч.

Инсулинотерапию начинают с 0,05–0,1 ЕД/кг/ч в течение 1–2 ч после начала терапии возмещения жидкости, до разрешения ДКА, с последующей коррекций.

Во время первоначального восполнения объема уровень ГП резко снижается. После начала инсулинотерапии концентрация ГП обычно снижается со скоростью 2–5 ммоль/л в час в зависимости от времени и количества назначаемой глюкозы.

• Для предотвращения чрезмерно быстрого снижения концентрации ГП и гипогликемии необходимо добавить 5% раствор глюкозы к в/в вводимым растворам, когда уровень ГП снизится примерно до 14–17 ммоль/л или раньше, если скорость снижения очень высока. Может возникнуть необходимость использования 10% раствора глюкозы при продолжающемся введении инсулина для коррекции метаболического ацидоза.
• Если уровень ГП снижается очень быстро (>5 ммоль/л в час) после первоначального восполнения жидкости, необходимо рассмотреть вопрос о дополнительном назначении глюкозы даже до того, как уровень ГП снизится до 17 ммоль/л.

Калий. Если у пациента наблюдается гипокалиемия, необходимо задержать возмещающую терапию калия до тех пор, пока не появится диурез. В противном случае, начинают с концентрации калия 40 ммоль/л для пациентов, получающих жидкость в объеме более 10 мл/кг/ч.

Введение бикарбоната не рекомендуется, за исключением лечения гиперкалиемии, угрожающей жизни.

Отек головного мозга – грозное осложнение ДКА. Распространенность составляет 0,5– 0,9%, показатель смертности - 21–24%. Редко проявляется старше подросткового возраста. Возможные факторы риска развития отека мозга при диагностике или при терапии ДКА:

• выраженная гиперкапния при первичном осмотре после определения степени ацидоза;
• повышенный уровень мочевины при первичном обследовании;
• тяжелый ацидоз при первичном обследовании;
• терапия бикарбонатом для коррекции ацидоза;
• быстрое снижение эффективной осмолярности плазмы;
• снижение скорости повышения уровня натрия плазмы или раннее снижение натрия, скорректированного глюкозой, в ходе терапии;
• большие объемы жидкости, назначаемые в первые 4 ч;
• инсулинотерапия в течение первого часа инфузионной терапии.

Признаки и симптомы отека головного мозга

• Головные боли и замедление частоты сердечных сокращений.
• Изменения неврологического статуса (беспокойство, раздражительность, повышенная сонливость, недержание мочи).
• Специфические неврологические признаки (например, парезы черепно-мозговых нервов).
• Повышение АД.
• Снижение насыщения O2.

Лечение отека головного мозга начинают, как только возникнут подозрения на его развитие

• Уменьшают скорость введения жидкостей на треть.
• Вводят маннитол в дозе 0,5–1,0 г/кг в/в в течение 10–15 мин и повторяют назначение, если нет ответной реакции в период от 30 мин до 2 ч.
• Гипертонический солевой раствор (3%) в дозе 2,5–5,0 мл/кг в течение 10–15 мин может быть альтернативой маннитолу, если нет первичной ответной реакции на маннитол.
• Гиперосмолярные агенты должны быть доступны у постели больного.
• Необходимо приподнять изголовье кровати до 30°.
• Интубация может быть необходима для пациентов с угрозой дыхательной недостаточности.
• После начала терапии отека головного мозга провести компьютерную томографию для исключения состояний, требующие срочной нейрохирургической операции (внутричерепное кровотечение, цереброваскулярный тромбоз и пр.).

Особенности осложнений СД 1 типа у детей и подростков Скрининг на диабетические осложнения

Ретинопатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет.

Нефропатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет.

Нейропатия – проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет.

Макроангиопатия – липидный профиль при диагностике СД, затем каждые 2 года с возраста 11 лет, АД – ежегодно.

При появлении микроальбуминурии – исключить заболевания/состояния, которые могут быть причиной появления белка в моче:

• декомпенсация СД с кетозом;
• фебрильная температура;
• инфекция мочевыводящих путей;
• интенсивная физическая нагрузка;
• высокобелковая диета (> 1,5 г/кг массы тела);
• повышенная подвижность почек;
• ортостатическая протеинурия.

Стойко повышенная альбуминурия должна быть подтверждена анализом разовой порции утренней мочи на соотношение альбумин/креатинин в моче. Подтверждением диабетической микроальбуминурии является 2 положительных результата из 3 образцов мочи в течение 3–6 месяцев.

Ограниченная подвижность суставов (ОПС), или хайропатия

• ОПС – двусторонние безболезненные контрактуры суставов, в первую очередь кистей рук, при прогрессировании – лучезапястных, локтевых суставов, шейного отдела позвоночника и др.
• В основе развития ОПС лежит избыточное гликирование коллагена.
• Наблюдается у длительно декомпенсированных больных, часто – в сочетании с другими осложнениями СД, в том числе с задержкой физического развития и катарактой.
• Диагностика: визуальная – путем складывания кистей рук ладонной поверхностью внутрь.
• Методы терапии отсутствуют.