только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 24 / 30
Страница 1 / 1

23. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Метаболическая (бариатрическая) хирургия

Метаболическая хирургия, или хирургия ожирения, у лиц с СД ставит целью не просто уменьшить массу тела пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии, липидного обмена).

  1. Метаболическая хирургия рекомендуется для лечения СД 2 типа у взрослых пациентов с ИМТ ³ 35 кг/м2 (³ 32,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии). Метаболическая хирургия может рассматриваться у лиц с ИМТ ³ 30 кг/м2 (³ 27,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне нехирургического лечения.
  2. Метаболические хирургические операции рекомендовано выполнять квалифицированным хирургам, имеющими большой опыт в выполнении таких операций. Решение о проведении операции должно основываться на мнении мультидисциплинарной команды, включающей эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра/психолога, при необходимости – других специалистов.
  3. Хирургическое лечение ожирения при СД 1 типа не рекомендовано, за исключением пациентов с ИМТ ³ 40 кг/м2.
  4. Метаболическая хирургия не рекомендована лицам с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; онкологическими заболеваниями, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет; психическими расстройствами: тяжелыми депрессиями, психозами (в том числе, хроническими), злоупотреблением психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторыми видами расстройств личности (психопатиями); заболеваниями, угрожающими жизни в ближайшее время, тяжелыми необратимыми изменениями со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.); беременным женщинам.
  5. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется частый мониторинг гликемии – не менее 4 раз в сутки. При возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии рекомендуется постепенная отмена препаратов.
  6. В течение первого года после операции рекомендуется наблюдение эндокринолога с целью поэтапной коррекции/отмены антидиабетических препаратов (в случае развития ремиссии диабета), коррекции заместительной терапии комплексами витаминов и минералов, макронутриентов
  7. В отдаленном послеоперационном периоде рекомендуется длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов. При необходимости рекомендовано продолжить восполнение дефицита витаминов/нутриентов.
  8. Пациентам, перенесшим бариатрические операции, рекомендуется пожизненно находиться под наблюдением полипрофессиональной команды (см. выше), имеющей опыт лечения ожирения, а также медицинских, психологических и психиатрических последствий бариатрических операций

Цель метаболической хирургии – достижение целевых уровней гликемического контроля, вплоть до ремиссии СД 2 типа. Частота достижения и длительность ремиссии СД 2 типа зависит от вида бариатрической операции (наибольшей эффективностью обладают шунтирующие операции).

Послеоперационное наблюдение

Самоконтроль гликемии
В первые 7 суток – минимум 4 раза в сутки, далее индивидуально в зависимости от наличия ремиссии СД 2
типа, получаемой сахароснижающей терапии
Гликированный гемоглобин HbA1c
1 раз в 3 мес.
У лиц с ремиссией СД 2 типа на протяжении более 1 года
– 1 раз в 6 мес.
Оценка выраженности осложнений СД
У лиц без ремиссии СД 2 типа кратность не изменяется
У лиц с длительной ремиссией СД (более 5 лет) без предшествующих осложнений СД – кратность оценки
осложнений может быть уменьшена
Сахароснижающая терапия
  • Активное выявление гипогликемий
  • Последующая коррекция терапии, вплоть до полной отмены сахароснижающих препаратов при частых гипогликемиях / нормогликемии на фоне минимальных доз сахароснижающих препаратов
  • Препараты выбора   в   послеоперационном   периоде (низкий риск гипогликемий): метформин, иДПП-4, иНГЛТ-2, арГПП-1, ТЗД
Оценка уровня микронутриентов и витаминов
Через 1, 3, 6, 12, 18, 24 мес. после операции (при необходимости чаще), далее ежегодно:
  • Клинический анализ крови
  • Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, общий кальций, калий, натрий, магний, фосфор, общий билирубин, АЛТ, АСТ, железо, ферритин)
  • Оценка витаминного статуса: витамин В1, витамин В12, фолиевая кислота, 25(ОН)витаминD
Ежегодно (при необходимости чаще):
  • Цинк, медь, селен
  • Паратиреоидный гормон
  • Дополнительно после мальабсорбтивных операций: витамины А, Е, К
Нутритивная поддержка (пожизненный прием после мальабсорбтивных
операций)
  • Поливитамины, в т.ч. группа А, D, Е, К, В1, В12, фолиевая кислота
  • Белок (не менее 60 г в сутки – до 1,5 г/кг массы тела)
  • Коррекция дефицита железа, кальция, цинка, меди, селена